应用火灾事故延伸调查具体案例探究“一案三查”工作模式及其成果转化成效

余朝丽

摘要：火灾事故延伸调查是对火灾事故原因调查的有效延伸及相应拓展，是当前火灾事故调查工作的重要形式，对提升社会化消防工作有着积极的反向推动作用。通过对一起真实火灾事故延伸调查具体案例的基本情况进行分析，深入探究火灾事故“一案三查”（查原因、查教训、查责任）工作模式的实际工作效果，为相关人员的火灾事故延伸调查工作提供参考。

关键词：火灾事故延伸调查；一案三查；成果转化

1 火灾案例基本情况

2021年2月25日6时39分许，中山市消防救援支队指挥中心接到报警，中山市某镇一出租屋内部发生火灾，支队先后调集6个消防救援站13辆消防车共计73名消防救援人员前往处置，当地2个微型消防站也随警出动。7时05分，现场明火被扑灭。火灾扑救过程中，消防救援人员共搜救出被困人员18名。此次火灾过火面积约80m2，共造成1人死亡、4人轻伤。

2 火灾事故延伸调查相关情况

火灾事故发生后，消防救援部门提请当地政府成立了由镇党委牵头、多部门组成的事故调查组，并成立了事故调查、舆情信息、救治安抚、维稳安保、事故追责、排查整治、监督检查等7个工作小组，第一时间启动了火灾延伸调查。

2.1  查原因

事故调查工作小组由市消防救援支队和事故发生地消防救援大队牵头组成，在火灾扑灭后第一时间成立现场勘验组、询问调查组、监控调查组3个相关工作组，3个小组在调查过程中分头行动、多线并行、互相印证。

调查询问组对火灾第一发现者（出租屋值班管理员黄某）、报警人、出租屋房东、出租屋租客进行逐一调查询问，并制作询问笔录7份，经多份证词相互印证有效还原了此起火灾的全部过程，初步确定了起火部位为出租屋1层大堂前台处。

监控调查组提取了该出租屋1层大堂夹层处的监控主机（已经严重烧损），经相关技术修复机构检测，储存数据的盘片烧损严重，数据已经无法修复。后经该组调查人员走访调查，提取了出租屋附近停车场的治安监控设备，并根据视频监控确定最先起火部位为该出租屋的1层大堂。

现场勘验组结合询问笔录及视频监控调查结果，并根据现场火灾燃烧及烟熏痕迹，确定起火部位为建筑1层大堂前台处。通过逐层勘验法，在前台及起火部位北侧周边堆积物中提取了疑似短路熔断痕迹电线、金属熔珠、疑似可燃液体残留物、手机残骸等相关物证，并于起火当天下午将提取物品送至广东震华痕迹司法鉴定所予以鉴定。根据鉴定结果，工作人员在大堂前台附近提取的铜导线为电气设备一次短路作用形成。

根据现场勘验、证人证言、物证鉴定及监控视频等证据，调查人员初步认定该起火灾起火原因为：该出租屋1层大堂前台内侧处电气线路短路后，产生的电火花引燃了1层大堂的可燃物，最终导致了火势的蔓延扩大。

2.2  查教训

事故调查组通过对事故相关人员的调查询问以及现场勘验，经过综合研判成功还原了此起火灾的整个起火过程、租户自救逃生过程、消防救援队伍现场灭火处置过程等相关情况，并对出租屋的消防安全监管情况进行了全面梳理，最终得出以下事故教训：

一是群众火场自救逃生能力差。该起火建筑物共7层，其中1层为大堂和商铺，2～7层为出租房（共计76间出租房），建筑内部共有2条疏散楼梯，其中北侧楼梯间直通室外，南侧楼梯间通向建筑大堂。火灾发生后，南侧楼梯间因烟气大量涌入而失去了疏散条件，而北侧楼梯间并无烟气进入。死者与其妻子租住在该建筑5层，发现火灾后，死者与其妻子一起逃往距离最近的南侧楼梯间，其妻子发现楼梯间烟气弥漫且温度太高，于是退回房间等待救援，而死者却不顾浓烟强行进入楼梯间并沿楼梯向楼下逃生，最终昏倒在楼梯间第4层平台处。倘若死者发现南侧疏散楼梯失去疏散条件后，能够正确选择北侧疏散楼梯逃生或者退回房间等待救援，就能有效避免悲剧事故的发生。

二是出租屋内部消防安全管理水平偏低。出租屋管理员兼当日值班员黄某发现1层大堂前台处起火后，既没有选择第一时间报警，也没有及时利用大堂内的消火栓进行火灾扑救，而是尝试在洗手间用盆接水来灭火。尝试灭火失败后，黄某又跑到出租屋2层叫醒自己的妻子去疏散租客，然后再跑到出租屋对面的商店求助报警。6时37分，商店员工打电话报警时，出租屋已处于猛烈燃烧阶段，早已错失了火灾处置的最佳时机，也致使租户错失了疏散逃生安全期，最终造成了亡人事故的发生。

三是出租屋行业安全管理缺位。随着该市政府机构和乡镇街道体制改革的推进，原市流动人口管理中心撤销，流动人口管理职能被分散至多个部门，各街镇的出租屋管理工作人员被分流至住建、公安、综治等相关职能部门。火灾事故所在街镇的出租屋的租赁管理工作由综治部门下属的网格和大数据事务中心负责，该中心与当地政府结合网格化管理工作，定期对出租屋开展包括消防安全等内容在内的综合性检查，但消防安全检查内容仅仅局限在灭火器是否过期、疏散门是否锁闭等环节。原出租屋主管部门撤销后，现有的多个出租屋管理部门安全管理职责尚不清晰，安全管理抓手被极大弱化。

2.3  查责任

事故追责工作小组由镇公安、消防等部门牵头组成，根据火灾事故起火原因调查结果，调查人员认为该出租屋的实际管理人黄某、黄某坚、颜某日常缺乏对出租屋电气线路的有效检查，致使建筑内部最终由于电气线路故障引起火灾事故的发生；黄某作为当日值班员，发现火灾后未及时报警且未及时组织人员疏散，致使初起火灾处理不及时、租客未能在第一时间安全逃生，以上3人对该起事故均负有直接责任。因此，事故追责工作小组将线索和证据进行移交后，由公安部门对起火出租屋的3名管理人依法进行刑事拘留，并第一时间启动该起失火案的相关调查。

监督检查工作小组由镇纪委、消防、城建等部门组成，负责对该起事故处置过程中的各级政府职能部门的履职工作实施核查追责。根据分工，由纪委部门对火灾事故处置过程进行整体性调查，调查过程中发现消防救援队伍在火灾事故救援过程中响应迅速、处置得当；消防部门结合延伸调查工作对各职能部门履职情况进行调查，发现负责房屋租赁管理工作的网格和大数据事务中心、事故所在地政府部門对出租屋实际居住人口超过备案范围的问题未及时发现并实施现场督促整改，且综合检查表存在签名不齐全的问题，抽查工作存在走过场现象。消防部门根据检查结果，形成《部门履职延伸调查报告表》并提交给当地纪委部门。接报后纪委部门及时启动监督机制，对相关部门履职情况进行深度调查，根据调查结果，对当地政府等相关部门发出监察建议，并对相关负责人进行了诫勉谈话。

3 火灾事故延伸调查的成果转化情况

通过对此次火灾事故的起火原因、致灾原因、事故责任、事故教训等方面进行深入的延伸调查，及时查找到了事故单位的消防管理漏洞，综合分析了此类建筑普遍存在的火灾风险，并提出了切实有效的消防工作改进意见，“反向推动”了社会化消防工作机制的更加科学有效。

3.1  推动完善消防安全责任制

此次火灾事故延伸调查报告指出，随着政府机构和乡镇街道体制改革的推进，原流动人口管理中心被撤销，流动人口管理职能被分散至多个政府部门，各街镇的出租屋安全管理工作人员被分流至多个政府机构，在此改革阵痛期间，出租屋管理部门安全管理职责不清晰，安全管理抓手被弱化。由此推动事故发生地市政府必须正视出租屋主管部门职责不清的实际问题，指定市编办启动出租屋行业主管部门及其相关职责的认定工作，对出租屋行业消防管理工作有着积极的引导作用。

3.2  推动行业消防安全专项整治活动顺利开展

根据火灾事故延伸调查报告的工作建议，事故发生地政府启动了出租屋行业消防安全专项治理工作，并以此为契机开展了为期一年的综合治理行动，并对全镇5500多家出租屋开展了全面排查，排查中，工作人员共发现并现场整改消防隐患8000多条；开展村居网格员消防业务实地培训9次，有效提升了村居网格员对出租屋消防安全检查的业务水平，解决了网格员业务不熟练、发现隐患能力弱的问题，并将出租屋纳入网格管理重点场所，要求网格员结合巡查工作落实“5分钟”消防宣传专项培训，推动出租屋行业消防管控力度大幅度提升；开展出租屋业主和管理人专题消防培训和演练20多次，派发消防宣传海报10000多份，制作出租屋消防安全宣传专题片并在抖音等各大平台广泛宣传，提升了出租屋从业人员及内部租户的消防安全意识。

3.3  推动出租屋技防改造工作的有效开展

为达到“治本”的成效，当地消防监督部门对当地出租屋消防安全状况进行了充分调研，发现因当地劳动密集型企业较为集中，外来务工人口密度较大，当地大量自建房被改造为出租屋租给当地外来人员使用，且该类出租屋建筑普遍存在先天性安全隐患。基于此种情况，当地消防监督部门联合网格和大数据事务中心制定了出租屋行业消防安全技术改造标准，通过创建示范点和召开现场会的形式，推动当地出租屋通过增设逃生窗、烟雾报警器、简易喷淋系统、防火门等技防手段，有效提升出租屋建筑的火灾抵御能力。同时，结合电动自行车火灾频发的实际情况，推动各村居增设公共电动自行车充电棚，从源头上解决出租屋电动自行车入室难以根治的难题。通过对该起火灾事故的延伸调查，进一步解决了当地出租屋的先天性安全隐患。

4 火灾事故延伸调查案例中的几点思考

4.1  独立调查和提请联合调查的关系

根据应急管理部消防救援局《关于开展火灾延伸調查强化追责整改的指导意见》相关规定，火灾发生后5日内，消防救援机构应启动延伸调查，政府已启动事故调查的，消防救援机构应当在政府事故调查组统一组织下开展延伸调查[1]。换言之，火灾延伸调查可以由消防部门独立开展，也可以在政府统一组织下开展。但是火灾延伸调查的内容较多且涉及面相对较广，“仅靠消防救援机构组织开展单独调查，在实践操作中往往存在着很大难度”[2]。从本案开展延伸调查的实际情况来看，提请政府成立事故调查组，在政府的统一组织下开展火灾事故延伸调查就显得更为高效。在此案调查过程中，当地消防大队人手严重不足，导致火灾事故的调查工作始终停滞不前。事故调查后期，在当地政府的支持、相关部门的配合下，消防部门再次对火灾事故开展的延伸调查则显得较为顺利。联合行动中，公安部门协助调查人员开展了现场警戒维稳、涉事人员控制、调查询问、尸体送检以及监控提取与视频修复等工作，卫健部门在跟进伤者治疗过程中有效协助了消防调查人员开展死者身份明确等工作，为火灾事故调查人员开展火灾事故原因调查排除了重大干扰。

4.2  把握火灾事故原因调查这一关键因素

调查过程中，火灾事故原因的认定是整个调查工作的核心，同时也是延伸调查工作的基础。火灾事故调查要求“坚持及时、客观、合法的原则”[3]，同时火灾事故调查“是一项行政执法工作，具有法律的严肃性”[4]，消防救援部门要做到迅速、独立、专业地开展火灾原因调查。此案成立的7个工作小组之中，事故调查工作小组由市消防支队牵头，公安、应急和事故所在地消防救援大队予以配合，主要负责查明事故原因，并及时做好人员伤亡和财产损失统计工作。作为起火原因调查的责任部门，消防部门坚持主导和独立的原则，在火灾扑灭后第一时间封闭火灾现场，由支队、大队两级火调员迅速开展火灾原因调查工作，对公安、应急等部门技术人员的意见合理听取，在不随意受到干扰的前提下充分考虑各种因素，坚持独立运作、主场作战，最终在火灾处置成功后的8h之内在现场提取到了电线、可燃液体残留物和手机残骸等相关物证，并在第3天拿到起火现场火场痕迹鉴定报告，并以此为依据迅速确定了起火原因，为后续的火灾延伸调查工作打下了坚实的基础。

4.3  区分履职调查与责任追究的关系

从目前我国各地火灾事故实际追责情况来看，在火灾延伸调查工作开展过程中，责任追究既是调查工作的重点，同时也是此项工作的难点。在该案的调查工作开展过程中，当地政府部门工作人员普遍认为既然已经查明了火灾发生的真实原因，又成功协调了相关赔偿事宜，且整个调查工作开展过程中未发生上访、投诉现象，而此时消防部门再对其他部门履行消防安全管理职责的相关情况进行调查，难免有些“找茬”的嫌疑。故消防救援部门在开展监管部门履行消防安全管理职责情况的调查过程中必然会受到一定程度上的阻力。因此，当地消防救援机构需要注意向政府事故调查组各级领导定期请示汇报并争取到相应层面上的工作支持，确保各项调查工作的顺利开展；在此基础上消防救援部门的调查人员必须严格坚守客观、中立的工作姿态，只对工作事实进行梳理，调查过程中不提出任何具有偏向性的论调和结论性的意见，将责任的认定和追究工作交由纪委部门，确保调查结果能够得到各方的一致认可。消防救援机构在开展部门履职调查工作的过程中，必须保证部门履职调查相关工作是在政府组织的事故调查组牵头之下逐步开展的，必须坚持以事故发生地政府部门事故调查组的实际分工和相应职责作为工作开展过程中的依据。要始终牢记消防部门不是责任追究机构，火灾事故延伸调查主责主业仍然属于技术性调查范畴[5]，因此在开展监管部门履职调查时，消防监督部门只能在技术层面进行调查，只查摆事实、梳理问题，而事故中的责任划分及认定问题仍由属地政府予以负责。

4.4  注重调查成果转化工作的推动及工作质量的有效提升

开展火灾事故延伸调查工作的最终目标是“推动调查成果转化为火灾防范举措，提升全社会火灾防控能力的提升”。此案在开展火灾事故延伸调查的过程中，当地消防机构结合延伸调查开展了出租屋行业消防专项调研，分析得出该镇制衣类小微企业数量较多、外来流动人口基数庞大、村民自建房改造成出租屋的现象较为普遍，而村民自建房改造而成的出租屋普遍存在建筑先天性安全条件不足，甚至在政府部门机构改革过渡期出现了出租屋管理弱化的实际问题，从而向政府提出了针对性改进建议，推动政府部门在部门职责、专项整治、监督举措、联合执法机制、技防改造、宣传培训等方面制定了一系列的相关措施，并以此为契机开展了为期一年的综合性治理，将一起火灾事故的调查成果转变为全面提升当地火灾防控水平的整体性防治工作。因此，消防救援部门在开展火灾延伸调查的过程中，必须做到从点到面、由表及里，不仅要查处一起火灾事故的致灾教训，还要从制度体系、部门监管模式、行业特点等方面进行逐一剖析，并以调查结果为依据提出相应的消防工作改进意见和工作举措。對于规模较大的火灾事故，还应及时落实《关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见》有关要求，在火灾事故延伸调查结案后一年之内，提请当地政府部门组织开展整改措施落实情况评估，切实推动当地各项消防短板问题得到彻底整改，保证消防安全工作得到全面的提升。

参考文献：

[1]应急消〔2019〕266号.关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见[Z].

[2]周晓佳.火灾事故调查报告的法律属性探讨[J].法制与社会，2021（20）：37-38，47.

[3]公安部令第121号.火灾事故调查规定[Z].

[4]董静.火灾事故调查规定嬗变与发展研究[D].南京：南京师范大学2015.

[5]赵理想.从火灾调查案例探究火灾原因认定及责任追究[J].法制与社会，2021（9）：22-24.

Research on the working mode of “one case

and three investigations” and its achievement

transformation effect by applying the specific

cases of extended investigation of fire accidents

Yu Chaoli

（Shaxi Town Fire and Rescue Section， Guangdong Zhongshan 528400）

Abstract：Fire accident extended investigation is an effective extension and corresponding expansion of fire accident cause investigation. It is an important form of current fire accident investigation， and it plays a positive reverse role in promoting socialized fire protection work. Through the analysis of the basic situation of a specific case of extended investigation of a real fire accident， the paper deeply probes into the actual working effect of the working mode of "one case and three investigations" （investigating the cause， lesson and responsibility） of the fire accident to provide reference for extended investigation of fire accidents by relevant personnel.

Keywords：extended investigation of fire accident; one case and three investigations; achievement transformation