基于雷达图评价雷公藤治疗类风湿关节炎系统评价与Meta分析的文献质量

吕柳　薛晓雪　梅曼　王拓然　刘春平　李威　朱华超　朱振红　王海隆

【摘 要】目的：基于雷达图对雷公藤治疗类风湿关节炎的系统评价/Meta分析文献的方法学质量进行多元评价，为临床研究提供直观的证据参考。方法：计算机检索中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Cochrane Library、Pubmed、Embase。从出版年份、研究类型、系统评价方法学质量评分、系统评价和Meta分析优先报告条目发表质量评分、同质性、发表偏倚风险6个方面评估纳入文献质量，运用Excel 2019将各项目秩数绘制成雷达图，进行可视化直观分析。结果：纳入11篇系统评价/Meta分析，雷达图多元评价显示，纳入研究质量秩平均分8.06分，主要存在未进行研究方案注册、单个研究存在偏倚、未提供前期研究设计方案、多数文献缺少发表偏倚、质量评价结果可能存在偏倚等问题。结论：雷公藤治疗类风湿关节炎有确切疗效，但缺乏高级别循证医学证据支持，希冀今后的研究者能够为雷公藤治疗类风湿关节炎提供更高质量的循证医学支持。

【关键词】 类风湿关节炎；雷公藤；雷达图；系统评价；Meta分析；文献质量；方法学评价

Evaluation of Literature Quality of Systematic Evaluation and Meta-analysis of Leigongteng in the Treatment of Rheumatoid Arthritis Based on Radar Map

LYU Liu，XUE Xiao-xue，MEI Man，WANG Tuo-ran，LIU Chun-ping，LI Wei，ZHU Hua-chao，ZHU Zhen-hong，

WANG Hai-long

【ABSTRACT】Objective：To evaluate the methodological quality of systematic evaluation and meta-analysis of literature on the treatment of rheumatoid arthritis with Leigongteng（Radix Tripterygii Wilfordii）based on radar map，so as to provide intuitive evidence for clinical research.Methods：CNKI，Wanfang，VIP，CBM，Cochrane Library，Pubmed and Embase were searched by computer.The included literature quality was evaluated from six aspects：publication year，research type，quality score of systematic evaluation methodology，systematic evaluation and Meta-analysis priority report item publication quality score，homogeneity，publication bias risk.The rank of each item was plotted into a radar chart using Excel 2019 for visual and intuitive analysis.Results：Eleven systematic evaluations/Meta-analysis were included，and the multivariate evaluation of radar chart showed that the average rank score of the included studies was 8.06，which mainly showed the following problems：no research scheme registration，bias in a single study，no preliminary research design scheme provided，lack of publication bias in most literatures，and bias in the quality evaluation results.Conclusion：Leigongteng has definite efficacy in the treatment of rheumatoid arthritis，but it lacks high-level and evidence-based medical support.It is hoped that future researchers can provide higher quality evidence-based medical support for the treatment of rheumatoid arthritis with Leigongteng.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;Leigongteng;radar map;system evaluation;Meta-analysis;literature quality;methodological evaluation

類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是慢性自身免疫性疾病，滑膜炎是其基本病理改变。流行病学调查显示，本病的患病率为0.32%～0.36%，病程 > 5年的患者致残率接近50%，约35%的患者在10年内丧失工作能力，严重影响生活质量［1-2］。雷公藤具有较强的抗炎、调节免疫、抗病毒，及抗肿瘤等作用［3-4］，治疗RA的临床疗效得到医学界的公认，已被临床指南作为推荐方案广泛应用于临床；但目前尚缺乏雷公藤治疗RA的高质量循证研究，且相关循证研究缺乏统一标准［5-7］。

高质量的循证医学证据能够为雷公藤治疗RA疗效及安全性提供有益的决策依据，故针对雷公藤治疗RA的系统评价/Meta分析文献方法学质量研究是十分重要的。本研究从出版年份、研究类型、系统评价方法学质量评分（AMSTAR）［8］、系统评价和Meta分析优先报告条目发表质量评分（PRISMA）［9］、同质性、发表偏倚风险6个方面评价雷公藤治疗RA的系统评价/Meta分析文献方法学质量，采用雷达图形式可视化表达相关文献研究，以期为临床使用雷公藤治疗RA提供有益的借鉴与参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索数据库，以国际循证医学中心、Cochrane协作网工作手册为标准。中文数据库包括中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM），英文数据库包括Cochrane Library、Pubmed、Embase。

检索时限为建库至2021年9月。中文主题词或关键词：“类风湿关节炎”“类风湿性关节炎”“雷公藤”“系统评价”“Meta分析”。英文主题词或关键词：“Lei Gongteng”“tripterygium”“triptergium wilfordii”“rheumatoid arthritis”“systematic evaluation”“systematic assessment”“systematic review”“Meta-Analysis”。

1.2 纳入标准 ①研究类型：国内外发表的有关雷公藤治疗RA的系统评价/Meta分析。②研究对象：RA患者，年龄、性别、病程、疾病严重程度、种族等均不限定。③语言：中、英文文献。④干预措施：治疗组为雷公藤单用或联合其他免疫抑制剂治疗，对照组采用其他积极治疗措施。⑤有明确的结局指标。

1.3 排除标准 ①重复检出或重复发表的文献；②系统评价方案设计文献；③质量评价或方法学研究文献；④昆明山海棠、昆仙胶囊、七叶一枝花等雷公藤类似物的研究；⑤网状Meta分析；⑥数据不完整的文献。

1.4 文献筛选 由2名研究者分别独立检索，基于NoteExpress建立数据库并进行文献提取，筛选符合纳入标准的研究，如有分歧则通过集中协商与讨论解决（至少3人），意见仍不统一时，征求第三方专家意见。

1.5 数据提取与质量评价 建立雷公藤治疗RA系统评价/Meta分析文献质量评价信息采集表，内容包括作者、发表年份、检索数据库、研究类型、同质性、方法学质量评估、发表风险偏倚、结局指标等。本研究资料提取、录入由2位研究者采取独立双盲方式规避错误，采用AMSTAR量表和PRISMA量表独立完成纳入文献方法学质量评价；对于存在歧义的文献，则通过第三方协助指导决定是否纳入。

1.6 统计学方法

1.6.1 定性评价 作者、发表年份、研究类型、同质性、发表偏倚风险，根据循证医学相关原则进行定性评价。

1.6.2 定量评价 采用AMSTAR、PRISMA量表进行定量评价。根据AMSTAR工具的11个条目，每项条目正确且规范计1分，错用或未记录计0分，满分11分［8］；PRISMA量表是评价纳入研究的报告质量，27项条目中，每项条目规范且正确计2分，不充分计1分，未使用或误用计0分，满分54分［9］。

1.7 绘制雷达图 运用系统评价/Meta分析文献方法学质量多元评价對同一干预措施Meta分析文献质量评价的方法［10］，从发表年份、研究类型、AMSTAR评分、PRISMA评分、同质性、发表偏倚6个方面进行多元评价，采用Excel 2019表格绘制雷达图。每项研究在雷达图坐标轴上的数值为上述评价项目在整个文章的排名秩数，秩数转化的原则依据医学统计学等级资料处理方法［11］，其中最高等级评语的秩数为总项目数。

2 结 果

2.1 文献筛选流程 共检索出288篇文献，经逐层筛选后，最终纳入合格文献11篇。见图1。

2.2 纳入研究的基本情况 本研究纳入已发表系统评价/Meta分析11篇［12-22］，发表时间为2009年至2021年，其中8篇中文文献［12-19］，3篇英文文献［20-22］。2篇文献［20-21］为系统评价/Meta分析，1篇文献［19］为系统评价，8篇文献［12-18，22］为Meta分析。见表1。

2.3 方法学质量评价

2.3.1 发表年份 本研究纳入雷公藤治疗RA系统评价/Meta分析的文献，最早为2009年发表1篇［19］，最晚为2021年发表1篇［12］，除2009年纳入1篇外，其余文献［12-18，20-22］均为2014年以后发表。由此可见，雷公藤治疗RA的系统评价/Meta分析近年发表的文献较多，更新较快，时效性较强。

2.3.2 研究类型 随机对照试验（RCT）是评价临床干预措施疗效的最高等级证据。本研究纳入的11篇文献［12-22］均使用RCT作为研究类型，但纳入RCT在盲法实施、分配方案隐藏、随机分配方法、发表偏倚等方面存在不同程度的问题，缺乏高质量的随机对照研究；其中，8篇文献［13，16-22］有雷公藤的安全性或不良反应结局评价。

2.3.3 AMSTAR评分 纳入研究的AMSTAR评分为7～9分。存在的主要问题：11篇文献［12-22］虽有至少2名研究者独立进行数据提取与文献质量评价，但均未提供纳入与排除的研究文献清单，存在潜在的发表偏倚风险；另外，仅4篇文献［13，20-22］提供了利益冲突声明。

2.3.4 PRISMA评分 纳入研究的PRISMA评分为36～44分。存在的主要问题：11篇文献［12-22］均未在权威循证医学系统评价平台进行注册，均未提供注册号；2篇文献［16，19］未使用文献筛选流程图，仅通过文字大致描述了文献的筛选过程，文献筛选的可重复性较差；3篇文献［16-17，19］未提供科研基金支持来源。4篇文献［13-15，20］采用漏斗图的形式对发表偏倚进行了报道，其余文献未对发表偏倚进行分析。

2.3.5 同质性 11篇文献中，5篇文献［12，16-17，19，22］纳入的研究同质性较低，且未采用其他分析方法（如敏感性分析、亚组分析等）对异质性来源进行研究，其余文献同质性较高。

2.3.6 发表偏倚 11篇文献中，仅4篇文献［13-15，20］采用漏斗图的形式报道了发表偏倚，1篇文献［19］因纳入的高质量试验太少，未进行敏感性分析；所有文献［12-22］均有记录受纳入文献质量、数目等的限制，研究结果均有一定的局限性。

2.4 综合评价 11篇文献的方法学质量秩平均分为8.06分，说明目前雷公藤治疗RA的系统评价/Meta分析的文献质量仍需进一步提高。雷达图直观形状和质量秩平均分分析，YANG等［20］研究方法学质量秩平均分最高，6个维度评价得分差异性较小，稳定性较高，但仍存在前期无注册号、单个研究存在偏倚、质量评价结果可能存在偏倚等问题。见表2、图2。

3 讨 论

雷公藤是治疗RA疗效最优且应用最为广泛的中药之一，被WHO认定为“中国首创植物新药制剂”，其临床疗效获得医学界的公认；但是雷公藤治疗RA的相关循证研究缺乏统一标准，导致文献研究质量参差不齐［23］，为临床医师如何使用雷公藤，带来一定的困惑。

系統评价/Meta分析是对原始研究的证据整合，具有高质量和高可信度的特点，能够为医师使用雷公藤提供有益的决策依据［24］。但由于研究者对循证医学的理解和原始文献的质量差异，目前系统评价/Meta分析的质量参差不齐，文献质量研究的方法学与证据水平均有待提高，因此，全面、科学、客观、多元评价雷公藤治疗RA的研究是十分必要的［25-26］。

雷达图可以将多个维度的数据或特定的指标，根据图表的大小、形状、轮廓等可视化呈现，并进行多元评价的优点［27-30］。本研究团队前期基于网状Meta分析和网络药理学表明，雷公藤治疗RA与传统DMARDs相比，ACR20/50及安全性均优于传统DMARDs［31］。本研究基于前期研究基础，以雷达图多元评价国内外雷公藤治疗RA系统评价/

Meta分析文献方法学质量，其结果如下：11篇文献的研究类型全部为RCT，发表时间为2009年至2021年，其中8篇为中文文献［12-19］，3篇为英文文献［20-22］；所有文献均显示雷公藤治疗RA是有确切疗效的，但是8篇文献［13，16-22］均有雷公藤的安全性或不良反应结局评价；此外，所有文献AMSTAR评分为中低质量水平，其中4篇文

献［12，16-17，19］PRISMA评分低于40分；纳入的11篇文献方法学质量秩平均分8.06分。研究结果表明，目前雷公藤治疗RA有确切疗效，但缺乏高级别循证医学证据，系统评价/Meta分析的文献方法学质量仍需进一步提升。目前，存在的主要问题包括：系统评价/Meta分析前研究方案均未在Cochrane Library或PROSPERO等注册平台进行设计方案注册，单个研究存在偏倚，未提供前期研究设计方案，质量评价结果可能存在偏倚等问题。

综上所述，雷公藤治疗RA有确切疗效，但是其安全性或不良反应影响雷公藤的进一步使用。目前，其系统评价/Meta分析文献质量研究的方法学与证据水平均有待提高。希冀今后的研究者能够按照循证医学PICOS原则构建研究问题，优化系统评价/Meta分析研究方案，以期为雷公藤治疗RA临床及基础研究提供更高质量的循证医学支持。

参考文献

［1］ JA S.Rheumatoid arthritis［J］.Ann Int Med，2019，170（1）：1-16.

［2］ NYGAARD G，FIRESTEIN GS.Restoring synovial homeostasis in rheumatoid arthritis by targeting fibroblast-like synoviocytes［J］.Nat Rev Rheumatol，2020，16（6）：316-333.

［3］ 郭梦如，何东仪.雷公藤治疗类风湿关节炎的研究进展［J］.风湿病与关节炎，2013，2（2）：58-63.

［4］ 谢艳，郭云鹏.雷公藤治疗类风湿关节炎的作用机制研究进展［J］.风湿病与关节炎，2013，2（4）：72-75.

［5］ ZHANG Y，MAO X，LI W，et al.Tripterygium wilfordii：an inspiring resource for rheumatoid arthritis treatment［J］.Med Res Rev，2021，41（3）：1337-1374.

［6］ 方霖楷，黄彩鸿，谢雅，等.类风湿关节炎患者实践指南［J］.中华内科杂志，2020，59（10）：772-780.

［7］ 姜泉，王海隆，巩勋，等.类风湿关节炎病证结合诊疗指南［J］.中医杂志，2018，59（20）：1794-1800.

［8］ 熊俊，陈日新.系统评价/Meta分析方法学质量的评价工具AMSTAR［J］.中国循证医学杂志，2011，11（9）：1084-1089.

［9］ MOHER D，SHAMSEER L，CLARKE M，et al.Preferred reporting items for systematic review and Meta-analysis protocols（PRISMA-P）2015 statement［J］.Syst Rev，2015，4（1）：1-16.

［10］ PANESAR SS，RAO C，VECHT JA，et al.Development of the Veritas plot and its application in cardiac surgery：an evidence-synthesis graphic tool for the clinician to assess multiple Meta-analyses reporting on a common outcome［J］.Can J Surg，2009，52（5）：137-145.

［11］ 方积乾.卫生统计学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2015：175.

［12］ 王子杨，李维峰，纪伟.雷公藤提取物联合来氟米特治疗类风湿关节炎效果及安全性的Meta分析［J］.中国医药导报，2021，18（9）：90-94.

［13］ 尹聪，陈鑫，孙辉，等.雷公藤多苷联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的Meta分析［J］.中国组织工程研究，2019，23（35）：5710-5717.

［14］ 李泰贤，王晓月，薛志鹏，等.雷公藤多苷（甙）片单用或联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎实验室指标改善作用的Meta分析［J］.中国中药杂志，2019，44（16）：3542-3550.

［15］ 王晓月，李泰贤，薛志鹏，等.雷公藤多苷（甙）片单用或联合甲氨蝶呤对类风湿关节炎临床表现改善作用的Meta分析［J］.中国中药杂志，2019，44（16）：3533-3541.

［16］ 曾克勤，武剑，郭雨凡，等.雷公藤治疗类风湿关节炎的临床疗效与安全性的Meta分析［J］.中国血液流变学杂志，2017，27（3）：284-287.

［17］ 杨坤，吴东方，程虹.雷公藤提取物治疗类风湿关节炎的Meta分析［J］.药物流行病学杂志，2016，25（11）：677-682.

［18］ 王均琴，李国春，周学平，等.雷公藤提取物治疗类风湿关节炎的Meta分析［J］.現代中西医结合杂志，2014，23（10）：1032-1035.

［19］ 姜泉，曹炜，唐晓颇，等.复方雷公藤制剂治疗类风湿关节炎的系统评价［J］.时珍国医国药，2009，20（9）：2377-2381.

［20］ YANG YJ，DENG Y，LIAO LL，et al.Tripterygium glycosides combined with leflunomide for rheumatoid arthritis：a systematic review and Meta-analysis［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2020，17（8）：1-12.

［21］ ZHOU YY，XIA X，PENG WK，et al.The effectiveness and safety of tripterygium wilfordii Hook.F extracts in rheumatoid arthritis：a systematic review and Meta-analysis［J］.Front Pharmacol，2018，9（16）：356-370.

［22］ WANG XY，ZU YY，HUANG L，et al.Treatment of rheumatoid arthritis with combination of methotrexate and Tripterygium wilfordii：a Meta-analysis［J］.Life Sci，2017，171（1）：45-50.

［23］ BURMESTER GR，POPE JE.Novel treatment strategies in rheumatoid arthritis［J］.Lancet，2017，389（10086）：2338-2348.

［24］ VETTER TR.Systematic review and Meta-analysis：sometimes bigger is indeed better［J］.Anesth Analg，2019，128（3）：575-583.

［25］ WANG J，CHEN N，FANG L，et al.A systematic review about the efficacy and safety of tripterygium wilfordii Hook.F.preparations used for the management of rheumatoid arthritis［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2018，28（1）：1-14.

［26］ ZHENG W，MEI Y，CHEN C，et al.The effectiveness and safety of Tripterygium wilfordii glycosides combined with disease-modifying anti-rheumatic drugs in the treatment of rheumatoid arthritis：a systematic review and meta-analysis of 40 randomized controlled trials［J］.Phytother Res，2021，35（6）：2902-2924.

［27］ PORTER MM，NIKSIAR P.Multidimensional mechanics：performance mapping of natural biological systems using permutated radar charts［J］.PLoS One，2018，13（9）：e204309-e204333.

［28］ MORALES-SILVA DM，MCPHERSON CS，PINEDA-VILLAVICENCIO G，et al.Using radar plots for performance benchmarking at patient and hospital levels using an Australian orthopaedics dataset［J］.Health Informatics J，2020，26（3）：2119-2137.

［29］ 段礼宁，许益锋，李敏.基于雷达图多元评价针刺治疗偏头痛系统评价与Meta分析文献质量研究［J］.中国中医基础医学杂志，2021，27（7）：1156-1159.

［30］ 雷骏轩，戴琳，邓克淋，等.运用雷达图多元评价近10年中药内服治疗溃疡性结肠炎的系统评价/Meta分析文献质量［J］.世界科学技术-中医药现代化，2021，23（5）：1428-1438.

［31］ WANG HL，JIANG Q，FENG XH，et al.Tripterygium wilfordii Hook F versus conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs as monotherapy for rheumatoid arthritis：a systematic review and network Meta-analysis［J］.BMC Complement Altern Med，2016，16（1）：215-229.