思维导图对全髋关节置换患者术后快速康复遵医行为的影响

宋秋燕，岳慧玲，侯卫华，胡三莲

(上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233)

近些年受多种因素影响，股骨头坏死发生率不断增高，国内流行病学调查研究显示，我国15岁以上非创伤性股骨头坏死受累患者约有812万[1]。全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是目前治疗晚期股骨头坏死最有效的手术方法[2]。THA术后的功能恢复不仅取决于成功的手术治疗、正确的术后护理和持续性的功能锻炼指导，更需要有良好的遵医行为，研究显示，良好的遵医行为是患者疾病康复的重要保证[3]。Chang等[4]调查发现30例THA患者术后2周的遵医行为依从率仅为69.3%。随着术后快速康复理念的推广和医院床位周转率的提高，在较短住院时间内如何有效地促进患者对术后康复知识的掌握和提高患者的遵医行为值得我们去探索。

思维导图以放射性思维模式为基础，采用图文并茂的形式将一系列分散信息变成富有逻辑的、高度组织的图形，利于理解和记忆。应用思维导图进行健康教育，将疾病相关知识结合可视化的图形进行系统化整理，不仅可充分调动患者注意力和增加学习兴趣，同时可提高短期记忆能力及理解能力[5-6]，从而提高了患者对疾病知识的认知和遵医行为的依从性。近年来，思维导图在多学科的健康教育中得到应用[7]，但在THA术后快速康复中报道较少。本研究基于快速康复理念将思维导图运用到THA术后康复中，进一步探索思维导图对THA患者术后快速康复遵医行为的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年4月至2020年11月上海交通大学附属第六人民医院THA治疗的晚期股骨头坏死患者。纳入标准：(1)晚期股骨头坏死接受THA；(2)年龄≥18周岁；(3)文化程度为小学及以上；(4)有沟通能力，能保持电话联系；(5)患者知情同意自愿参加本研究。排除标准：(1)存在认知、听力、视力障碍；(2)患有严重的心、脑、肺、肾疾病；(3)合并身体其他部位的骨折。剔除标准：(1)研究过程中突发严重生理或心理疾病者；(2)不能配合完成本实验者。

为避免相互影响干扰，按随机数字法将晚期股骨头坏死行THA患者随机分组，由床位医生将患者安置在不同的病房中，保证实验组和对照组患者不在同一病房，由思维导图管理小组成员中不参与结果分析和讨论的护士对两组患者进行宣教。将72例患者分为对照组和实验组，每组36例，对照组男18例，女18例，平均年龄(55.81±12.93)岁，平均住院天数(5.72±1.21)d；实验组男17例，女19例，平均年龄(53.89±10.37)岁，平均住院天数(5.96±0.89)d。两组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用现有的围术期护理常规，包括入院宣教、术前评估、病情观察、用药护理、饮食护理、疼痛管理、心理护理和出院指导。

1.2.2 实验组 在对照组的基础上，将思维导图运用到围术期护理中，干预时间点为手术前1天、术后第1天和出院前。

1.2.2.1 实验前准备 成立思维导图管理小组，负责制定实验方案，设计思维导图，培训与实施。小组成员包括1名副主任医师、3名主管护师和3名护师。

1.2.2.2 思维导图设计 参照《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南(2020)》[8]、《骨科护理常规》等文献书籍，访谈股骨头坏死手术患者，咨询临床医疗护理专家，最后小组拟定模块和相关细节内容，运用Mind Master软件绘制思维导图，共分三个模块，中心关键词分别为“全髋关节置换”(见图1)、“术后康复”(见图2)、“功能锻炼”(见图3)进一步分别发散分支。自行编制记忆口诀，辅助思维导图，帮助患者理解与记忆。

1.2.2.3 思维导图的应用 利用思维导图和记忆口诀对实验组患者进行3次健康教育，每次时间10～15 min，根据患者的病情，利用思维导图有针对性地进行指导，对患者的疑问耐心解答。实验时间点安排：手术前1天，术后第1天和出院前。术前运用“全髋关节置换”思维导图进行宣教。

图1 全髋关节置换思维导图

图2 术后康复思维导图

图3 功能锻炼思维导图

术后第1天，在患者生命体征平稳、疼痛数字评定量表(numeric rating scales，NRS)≤3分状态下进行宣教，着重配合“功能锻炼”、“术后康复”思维导图。出院前，将“功能锻炼”、“术后康复”思维导图配合记忆口诀及常规出院宣教进行详细讲解，并用A4纸彩打的思维导图和记忆口诀发给患者，把电子版的思维导图通过微信发送到患者或家属手机，方便患者回家后参照。

1.3 观察指标 (1)疾病相关知识掌握程度和遵医行为评分：通过查阅文献、分析临床工作、专家访谈等，了解股骨头坏死术后患者康复知识掌握程度及遵医行为依从性的情况，自行构建《THA患者知识调查问卷》(见图4)和《THA患者遵医行为调查问卷》(见图5)，通过2轮德尔菲专家咨询设计完成。相关知识问卷包括疾病临床表现、治疗方式、检查及意义、日常生活、避免脱位的措施、功能锻炼6个项目；遵医行为问卷包括功能锻炼、工作活动、日常起居、定期复查4个项目。问卷均采用Likert 5级评分，知识问卷总分为50分，遵医行为问卷总分为60分，得分越高表明患者知识掌握程度越高，遵医行为依从性越好，2个调查问卷均有较好的信效度。两组患者在入院时发放知识问卷，出院前发放知识问卷和遵医行为问卷进行测评，并在出院1个月后来院复诊时再次发放两份问卷进行测评。每次问卷得分录入Excel形成数据库。(2)髋关节功能评分：采用上海市第六人民医院髋关节评分量表[9-10]，第一部分包括疼痛、日常生活能力、行走能力、劳动能力等四个方面维度共10项指标，并确定其赋分权重分数分别为45分、25分、21分、9分以及确定了具体10项指标权重分；第二部分为患者对患髋总体状况自评评分，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，满分100分；最后完整得分为第一、二部分累加，其中第一、二部分最终权重占比分别为85%、15%。(3)患者健康教育满意度调查：采用医院统一制定的《住院患者健康教育满意度调查表》进行评价，共8个条目，采用Likert5级评分，总分40分，得分越高表明患者越满意，满意度(%)=(得分/总分)×100%。

图4 THA患者知识调查问卷 图5 THA患者遵医行为调查问卷

2 结 果

2.1 两组患者疾病相关知识掌握程度和遵医行为的比较 出院前和术后1个月，实验组患者知识问卷得分均显著优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)；术后1个月，实验组患者遵医行为问卷得分显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者不同时间点知识问卷与遵医行为问卷得分比较分)

2.2 两组患者术前、术后1个月、术后6个月的SSPH髋关节功能评分和出院前健康教育满意度的比较 两组患者术前髋关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，而术后1个月、6个月实验组髋关节评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。实验组出院前健康教育满意度为(99.10±2.00)%，优于对照组的(95.35±2.75)%，差异有统计学意义(Z=-5.761，P<0.001)。

表3 两组患者不同时间点髋关节功能评分比较分)

3 讨 论

思维导图可促进患者对疾病知识的理解。传统的健康教育方式多由护士采用口头宣教或发放健康手册等，内容繁多、枯燥且难以记忆，使得健康教育效果不理想[11]。思维导图健康教育思路清晰、图文并茂能更好地促进患者理解宣教内容。本研究显示，实验组和对照组入院时知识问卷得分无明显差异，且均处于较低水平，说明患者对自身所患疾病和手术方式的认识不够，特别是对术后功能锻炼的相关知识缺乏。干预后知识问卷得分显著升高，且在出院后1个月得分无明显回落，与刘丽芬[12]的研究结果一致。这可能是因为思维导图能加深患者对疾病相关知识的认知与记忆，更易于接受和掌握。

思维导图有助于提高患者遵医行为的依从性。THA患者术后早期锻炼有助于术后快速康复，若患肢功能锻炼不专业或依从性不高，容易出现髋关节脱位、下肢深静脉血栓等并发症。因此，早期专业的康复指导和良好的遵医行为是保证和巩固手术效果、促进功能恢复的重要方法[13-14]。护士的健康教育是影响患者遵医行为依从性的主要因素。本研究结果显示，术后1个月实验组遵医行为依从性显著优于对照组，与赵咏梅等[15]研究结果一致，这证明了思维导图是一种简单有效、易于理解和记忆的健康教育方式[16]，可以更好地协助护士对患者实施良好的健康教育，进一步帮助患者掌握相关康复知识并建立健康行为，从而促使患者髋关节功能尽快恢复[17]。

思维导图有利于促进患者术后早期髋关节功能的快速康复。术后快速康复理念有助于患者及早恢复髋关节功能及改善生活质量，但由于患者对疾病相关知识理解不足、护理知识缺陷、功能锻炼不规范以及遵医行为依从性低等原因，常会发生多种不良事件，影响患者术后快速康复[18-19]。将思维导图健康教育模式用于THA患者的快速康复中，可借助形象化的图形，充分巩固患者对相关健康知识的记忆，增加患者的学习兴趣，易于患者理解知识点，提高功能锻炼的效率。本研究显示，术后1个月实验组患者的髋关节功能评分显著高于对照组，与陈莹等[20]研究结果相一致。思维导图提高了患者的遵医行为依从性，从而促进患者髋关节功能的早期康复，对THA患者快速康复有着积极的作用。

综上所述，思维导图运用到全髋关节置换术后快速康复中，有效提高了患者对术后康复和功能锻炼的正确认识，使患者逐步建立良好的遵医行为，促进术后髋关节功能的早期康复，提高患者对健康教育的满意度，值得临床推广。