侧路经皮椎间孔镜治疗高位腰椎间盘突出症的疗效观察

王烨，高爱国，秦佳霖，王俊芳，李丁*

(南京医科大学附属无锡人民医院脊柱外科，江苏 无锡 214023)

目前大多数学者认为高位腰椎间盘突出是指从L1～4的椎间盘突出[1]，但也有部分学者认为其仅指L1～2、L2～3椎间盘突出[2]。其中L1～2、L2～3发病率较少，约占腰椎间盘突出症的1%～2%，L3～4约占5%[2，3]。以往针对其主要治疗方案包括前路、后外侧入路、后路减压技术，其中传统的后外侧入路、后路减压方式通常对脊柱稳定结构破坏较大，需要进行内固定及融合[4-5]。随着微创器械及技术水平的发展，经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已成为治疗单纯腰椎间盘突出症的主流方式。自2017年3月至2020年3月南京医科大学附属无锡人民医院脊柱外科采用PELD治疗高位腰椎间盘突出症患者23例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对象为2017年3月至2020年3月南京医科大学附属无锡人民医院脊柱外科收治的高位腰椎间盘突出症患者。共纳入23例患者，其中男14例，女9例；年龄32～82岁，平均(53.04±13.47)岁。L1～2椎间盘突出症2例，L2～3突出5例，L3～4突出16例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)单节段单侧高位腰椎间盘突出(L1～2、L2～3、L3～4)，与临床症状相符，不合并马尾综合征；(2)保守治疗效果不佳或反复发作，患者不能耐受疼痛；(3)急性椎间盘突出、脱出，出现严重神经功能受损表现；(4)初次手术。排除标准：(1)腰椎过伸过屈位X线片示责任节段不稳定；(2)合并局部感染；(3)影像学显示突出椎间盘巨大钙化，或椎体后缘骨赘明显增生，合并骨性椎管狭窄；(4)未定期随访患者。

1.3 手术方式 患者取俯卧位，C型臂X线机正侧位透视定位责任节段，按照术前规划好的穿刺路径做好标记(具体穿刺路径选择详见讨论部分)。常规消毒、铺巾，在标记点以0.5%利多卡因逐层浸润麻醉。穿刺针穿刺，C型臂X线机透视下确保穿刺针穿过椎间孔，方向指向椎间盘。当侧位透视显示针尖达椎体后缘水平时，抽出穿刺针的内芯，置入导针。拔出穿刺针后，切开皮肤，逐级置入扩张套管和工作套管。根据手术节段或患者具体情况，将套管停留在椎管边缘或者直接进椎间盘，放入椎间孔镜镜头。套管停留在椎管边缘，必要时可磨除部分上关节突以扩大椎间孔，逐步进入椎管，沿着黄盘间隙分离，并于直视下摘除突出的髓核；若工作套管直接沿着黄盘间隙分离，并于直视下摘除突出的髓核；若工作套管直接进入椎间盘，则可先行盘内减压，再通过调整工作套筒，逐步进行椎管内减压。探查椎管内有无髓核残留，间隙内有无松动的髓核组织，观察神经根搏动恢复情况。彻底止血后退出椎间孔镜及套管，缝合伤口。

1.4 术前、术后处理 根据抗生素预防性使用方案，在术前30～120 min预防性使用头孢一代或二代抗生素1次。术后临时使用甘露醇250 mL、地塞米松5 mg 1次。若无特殊情况，嘱患者术后第1天佩戴支具下地活动，配合使用消炎止痛、脱水、营养神经类口服药物；术后3～4 d开始直腿抬高锻炼；2周后开始腰背肌锻炼；3个月内每月门诊复查；术后6个月门诊复查。其后根据患者情况，半年或1年复查1次。

1.5 随访及评价 术后患者随访时间为6～30个月，平均(14.17±5.92)个月。术前、术后下地活动时、术后6个月分别使用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评价患者术前、术后症状改善情况。在术前CT横截面突出最明显的层面上，使用阅片软件测量突出髓核组织后缘与椎板矢状径最短距离，并在术后第2天复查CT相应层面，测量对应数据，每个数据由同一医生测量3次取平均值后进行比较。改善率使用(术前ODI分值-术后6个月ODI分值)/术前ODI分值×100%表示。其中75%～100%为优，50%～75%为良，25%～50%为中，低于25%为差。

2 结 果

本研究纳入23例患者，术中均未发生神经根损伤。术前VAS评分平均(7.17±0.87)分，ODI指数平均(71.13±4.66)%。术后下地活动时VAS评分平均(2.22±0.90)分，ODI指数平均(19.65±4.29)%。术后6个月VAS评分平均(0.57±0.66分)，ODI指数平均(6.09±2.52)%。术前CT下突出髓核组织后缘与椎板矢状径距离为(1.22±0.66)mm，术后为(6.77±0.89)mm。术前VAS评分、ODI指数与术后下地活动时、术后6个月相比，差异均有统计学意义；术前、术后CT下突出髓核组织后缘与椎板矢状径距离相比，差异均有统计学意义(见表1)。术后下地活动时患者症状改善率优8例(34.8%)，良15例(65.2%)。术后6个月患者症状改善率皆为优(100.0%)。

表1 术前、术后VAS、ODI指数比较

典型病例为一82岁女性患者，因“右大腿放射痛3个月”入院，疼痛以大腿前方为主，使用止痛、激素、理疗等治疗效果不佳，故收入院手术治疗。十余年前因“腰椎疾患”行L3～5节段腰椎后路手术，具体不详。本次诊断为高位椎间盘突出症(L1～2右侧，伴脱垂)，入院后行L1～2PELD治疗，术后效果满意。手术前后影像学资料见图1～6。

3 讨 论

3.1 高位椎间盘突出与低位突出的区别 关于高位腰椎间盘突出的定义中，是否包括L3～4突出仍有争议[1-3]。笔者认为L1～2、L2～3、L3～4椎间盘突出发病率明显低于L4～5，L5S1，故将L1～2、L2～3、L3～4椎间盘突出归为一类进行探讨[6]。高位腰椎间盘与低位相比，其解剖结构的特点为：(1)高位腰椎椎管内神经组织多而且复杂，神经根的分叉往往不是固定位置，因此椎间盘突出压迫的往往不是神经根而是硬膜囊，导致临床症状多样甚至部分很不典型，误诊率高，带来的临床后果往往比较严重[7-8]。(2)高位腰椎节段对应的为脊髓圆锥及较多的马尾神经，缓冲间隙较小；低位腰椎则有大量的脑脊液作为缓冲。因此在高位可操作空间较小[9-10]。(3)高位腰椎椎板对硬脊膜的覆盖较小，板间孔较小，椎间孔较大；与低位比较，侧入路空间大、难度小，板间入路则难度极大[11]。(4)高位时必须考虑周围组织的位置，比如肋骨、肾脏的位置；低位则没有太多涉及的组织。

图1 术前腰椎正侧位X线片示L1～2椎间隙明显狭窄，L3～5节段内固定

图2 术前腰椎MRI示 L1～2椎间隙明显狭窄，椎管狭窄，髓核脱垂

图3 术前CT (L1～2椎间盘水平)，使用阅片软件自带测量工具测量突出髓核组织后缘与椎板矢状径距离为1.7 mm

图4 术中C型臂X线机正侧位透视示工作套管安放位置满意

图5 术中使用小号髓核钳摘除脱垂的髓核组织

图6 术后CT示椎管内无明显压迫，软组织窗上测量残存椎间盘组织后缘与椎板矢状径距离为6.6mm，骨窗可见右侧上关节突腹侧部分切除，椎间孔、侧隐窝扩大成形

3.2 术中处理

3.2.1 L1～2椎间盘 (1)穿刺入路：L1～2椎间盘的穿刺入路必须严格进行术前规划，其影响因素有：①椎间盘突出的位置。在L1～2节段，椎管内容积小，硬膜囊体积较大，硬膜囊前间隙小，神经根较短，相对固定[8]。如果工作套管完全进入椎管，可能会挤压硬膜，牵拉神经根，损伤脊髓圆锥。同时受肾脏、肋骨影响，且为了避免工作套筒完全进入椎管，中央型椎间盘突出往往不能做到靶点穿刺，只能使用杨氏技术进入盘内，通过盘内减压来进行，因此较大的中央型突出并不是很适合孔镜治疗；后外侧突出则可以靶点穿刺，直接减压；极外侧则是孔镜的标准适应证。另外，如果出现脱垂的问题，穿刺角度的限制更大。②肋骨的遮挡。L1～2穿刺必须考虑肋骨遮挡的问题，尤其是较长的12肋往往限制了穿刺角度。在实际操作中，笔者发现穿刺应尽量贴近12肋，由于穿刺角度是往内下进行，一般也不会损伤肋下血管和神经。③肾脏位置的影响。肾脏紧贴L1～2椎体，穿刺时必须要避开肾脏，也就是说不能进入后腹膜区域，因此采用水平位的穿刺角度是非常危险的。李利军等[12]也有关于规划穿刺路线，避免穿刺损伤腹腔脏器的报道。综上所述，L1～2穿刺点旁开正中线6～8 cm，紧贴12肋下缘；穿刺角度在矢状位及冠状位上则可以根据靶点位置进行调整，内倾一般为30°～40°，头倾角度为靶点和上关节突顶连线与椎间隙平行线交角，一般为20°～30°。(2)手术操作：同低位椎间孔镜手术相比，高位椎间孔镜手术的操作需更为细致。①L1～2间隙由于可能会触及圆锥的下缘，因此套管开始放置时不应进入椎管，避免对脊髓造成挤压；在放置套管的时候避免使用环锯、骨钻等工具盲目扩孔，而应选择直视下扩大骨隧道，然后逐步放入套管，小心避免套筒挤压硬膜囊；如有椎间盘脱垂，则需磨除部分上关节突根部及椎弓根上缘，以暴露脱垂椎间盘。②术中探查及摘除椎间盘时避免挤压脊髓圆锥，由于笔者进行椎间孔入路时均采用局麻的麻醉方式，当触及硬膜囊及神经根时，患者均有明显神经刺激症状，因此操作相当安全；③椎间盘摘除均在直视下进行，针对部分被遮挡的椎间盘，使用神经剥离子探查剥离后再取出，需避免盲目用髓核钳钳夹导致神经根、硬膜损伤；④摆动、旋转套筒时也需注意，避免舌部转动时挤压硬膜囊。

3.2.2 L2～3椎间盘 (1)穿刺入路：L2～3椎间盘的穿刺入路不需要像L1～2有那么多限制，由于已经没有圆锥的影响，从侧路穿刺可以直接到达靶点，即便是中央型突出，也能获得很好的位置；值得一提的是肾脏的位置仍有可能对穿刺角度造成影响；另外板间入路由于板间孔极小，除非没有其他选择，仍不是推荐入路。因此，L2～3椎间盘突出穿刺点大约旁开正中线7～9 cm，穿刺角度根据靶点位置进行调整。一般内倾30°～40°，头倾20°～30°。(2)手术操作：L2～3椎间盘操作时已经不需要太注意挤压硬膜的问题，可按照常规的手术操作进行，当然如果操作全部在椎管内仍旧可能因为挤压硬膜囊导致圆锥震荡，出现损伤。因此，在L2～3间隙操作仍需谨慎，尤其需避免套管的摆动和旋转导致的硬膜挤压。

3.2.3 L3～4椎间盘 由于已经接近下腰椎，穿刺及手术操作均同下腰椎，并无特殊注意事项。

3.3 术后效果及并发症 从目前随访的病例来看，其术后第1天的VAS评分和ODI指数分别下降到了(2.22±0.90)分和(19.65±4.29)%，和术前相比均得到了明显改善，差异具有统计学意义，手术的即时效果非常明显；最直观的CT下突出髓核组织后缘与椎板矢状径距离的测量提示病变最严重部位的狭窄明显改善，影像学效果也很明显。其次，从术后第1天患者就开始下床活动，说明手术对患者功能的影响也较小。最后，从术后6个月的VAS评分和ODI指数来看，其数据较术后下床活动时又有所好转。因此，从症状、体征及影像学上均提示侧路经皮椎间孔镜对高位腰椎间盘突出的治疗有效。由于高位腰椎稳定性相对较好，且目前为止没有相关研究明确高位椎间盘术后的复发率，因此笔者术后早期就要求患者佩戴硬腰围下床活动，并尽早开始腰背肌锻炼。随访期间无复发病例出现。另外，椎间孔镜术后感染、硬膜囊及神经根损伤等并发症均未发生。从笔者收集的病例术后随访结果观察：侧路椎间孔镜可以直接作用于靶点[13]，摘除突出椎间盘，术后恢复效果良好，适合高位腰椎间盘突出的治疗。

综上所述，笔者认为PELD作为治疗高位椎间盘突出症新的手术方式，其对突出髓核能直接摘除，起了直接减压的作用；手术创伤小，不破坏脊柱后方稳定结构；术后能早期下床活动，恢复快，符合主流的加速康复外科理念，可作为高位椎间盘突出症的首选手术方式。