“U”形棒单节段固定结合峡部植骨治疗单纯腰椎峡部裂的疗效

程刚，杨小玲，唐勇涛，吴长军，魏思奇*

(1.中国科学院大学深圳医院脊柱外科，广东 深圳 518106；2.中国科学院大学深圳医院塘家社区健康服务中心，广东 深圳 518106)

随着社会的发展，人们工作方式也发生了改变，特别是长时间坐位办公，使得下腰痛在临床工作中越来越常见[1]，腰椎峡部裂便是其重要原因之一。峡部裂是指上下关节突间的骨质不连续或缺损[2]，好发于下腰椎[3]，以L4、L5多见。文献报道成人中发病率为5%～7%[4]，青少年中约50%的下腰痛与之有关[5]。单纯腰椎峡部裂伴明显腰痛的患者，如经过6个月以上规范保守治疗无改善或反复发作，甚至继续进展加重，应考虑手术治疗，然而目前手术方式较多，尚未形成共识。本研究旨在探讨“U”形棒单节段固定结合峡部植骨治疗单纯腰椎峡部裂的可行性、安全性、适应证，分析总结该术式的临床疗效及远期效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年12月中国科学院大学深圳医院采用“U”形棒单节段固定结合峡部植骨术治疗单纯腰椎峡部裂37例患者资料。纳入标准：(1)确诊为腰椎双侧峡部裂；(2)责任节段椎间盘退变轻，无椎间盘突出及椎体滑脱；(3)主诉为下腰痛，疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)≥5.0分，无神经损害表现；(4)经过6个月以上保守治疗无缓解；(5)CT显示峡部裂断端骨质已硬化。排除标准：(1)合并腰椎滑脱；(2)多节段峡部裂；(3)MRI评估椎间盘退变Pfirrmann分级[6]为Ⅳ级、Ⅴ级者；(4)合并神经损害表现；(5)责任椎棘突发育不良或既往有损伤史；(6)合并精神疾病、依从性差，不能配合术后随访；(7)症状复杂或合并其他手术禁忌证。

纳入37例患者，男26例，女11例；年龄17～42岁，平均(26.54±6.32)岁。病程(2.34±1.27)年，保守治疗(10.32±2.80)个月。责任节段：L48例(21.62%)，L529例(78.38%)。

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管全麻，麻醉满意后，患者取俯卧位，应用软垫使腹部悬空，第1次术野皮肤消毒，以无菌的20 mL注射器针头经皮穿刺定位责任椎棘突，C型臂透视确认无误。第2次皮肤消毒，铺无菌单、贴抗菌膜，以针头位置为中心稍向上作后正中纵切口，长3～4 cm，逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，注意保护棘上韧带，电刀予骨膜下剥离椎旁肌和软组织，充分显露责任椎的棘突、上下关节突、椎板及峡部裂后，确定椎弓根的进针点和方向，置入Marker，透视满意后置入2枚合适的万向螺钉。用刮匙刮除峡部裂隙处纤维增生及瘢痕组织，用磨钻磨除断端及峡部裂周围硬化骨至骨面粗糙、渗血，取自体髂骨修剪成大小合适的植骨粒，植入峡部断端并打压结实。再取适宜长度的钛棒1枚，预弯成“U”形，穿过责任椎的棘突下方并卡压于螺钉尾端，向头侧提拉“U”形钛棒加压峡部断端，以确保与棘突下缘紧密贴合，拧紧螺钉尾帽，再次透视确认位置满意。生理盐水冲洗，确认无活动性出血，将剩余植骨粒覆盖于峡部及横突周围的植骨床上，留置引流管，逐层缝合，术毕。

1.3 术后处理 术后常规应用1次二代头孢类抗菌药物预防感染，卧床4～6 h后可轴线翻身，术后24 h佩戴支具下地活动，术后48 h拔除引流管，支具佩戴3个月。术后复查腰椎X线片、CT。

1.4 观察指标 统计手术时间、术中出血量、术后引流量及并发症等，采用疼痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)及影像学资料对比术前与术后随访情况。术前、术后3 d、术后3个月及末次随访时采用VAS评分对患者疼痛程度进行评估[7-8]：评分为0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧痛；同时采用ODI问卷评估患者腰椎功能[9]：从10个方面评分，每项为0～5分，分值越高功能障碍越严重，ODI=实际分数/50分×100%。术前、术后6个月、术后9个月、术后12个月、术后24个月及末次随访时拍摄腰椎正侧位X线片、CT，对患者峡部植骨融合情况进行评估。

2 结 果

2.1 手术及随访情况 37例患者均顺利完成手术，手术时间70～115 min，平均(86.08±10.60)min；术中出血量45～120 mL，平均(68.38±19.17)mL；术后48 h切口引流量20～90 mL，平均(56.35±19.17)mL；所有患者切口均Ⅰ期/甲级愈合。术后随访24～60个月，平均(37.46±9.71)个月。均未发生继发性腰椎滑脱，邻近节段未发生明显退变、慢性腰痛，内固定无断裂及松动。

2.2 VAS评分和ODI指数 患者术后3 d、术后3个月及末次随访时的VAS评分和ODI指数与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访与术后3个月比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 患者术前、术后各项指标的变化情况

2.3 植骨融合情况 末次随访时复查CT有3例患者双侧峡部均未骨性融合，7例患者仅单侧骨性融合，骨性融合率约为82.43%(见表2)，融合时间平均(8.82±3.63)个月。

表2 患者术后植骨融合情况

2.4 典型病例 21岁女性患者，因“反复下腰痛1年余”入院，诊断为L5单纯腰椎峡部裂，完善术前检查后行“U”形棒单节段固定结合峡部植骨术治疗。术前VAS为8分，术后3 d VAS为3分，末次随访时VAS为0分；术前ODI为74%，末次随访时ODI为4%；术后6个月双侧峡部均获得骨性融合。手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前腰椎侧位X线片示腰双侧椎弓峡部不连续，无滑脱 图2 术前MRI矢状位T2加权像示椎间盘形态好、退变轻 图3 术前CT轴位及矢状位片示双侧峡部裂，断端已硬化

图4 术后腰椎侧位X线片示“U”形棒与L5棘突下缘贴合好，峡部见植骨影 图5 术后腰椎正位X线片示L5双侧峡部植骨影，局部模糊 图6 术后12个月CT轴位及矢状位片示双侧峡部有连续骨痂形成

3 讨 论

单纯腰椎峡部裂患者，尤其是年轻人，多以下腰痛为主而不伴下肢其他症状，影像学资料常无神经受压的证据，经过严格保守治疗6个月以上而无改善或反复发作，甚至加重者，可考虑手术治疗。也有学者认为仅少数患者可通过系统的保守治疗达到骨性愈合，因此主张早期手术治疗[10]。手术方式主要分为跨节段固定和单节段固定两大类：(1)跨节段固定。通过椎间植骨融合实现，是目前使用最广泛的脊柱融合术式[11]，对伴有椎体滑脱或神经损害者能较好的恢复椎体间稳定性，能有效改善症状。但该术式有其自身的缺陷[12]，要实现良好的骨性融合，必须对椎间隙进行彻底的处理，这势必会破坏腰椎的稳定性，增加脊髓和神经根受损的风险，使创伤增大、出血增多、并发症增加；钉棒系统的牢固固定牺牲了腰椎活动度[13]，邻近节段椎间盘的退变可能会加速，治疗总费用也会随之增加；术后一旦复发或出现邻近节段问题时，翻修难度较大。对于年轻患者更是如此，年轻人一般骨质好、活动量大，对脊柱的功能要求较高，椎间融合术就有些“矫枉过正”了。(2)单节段固定。通过峡部断端植骨融合实现，该术式仅对责任椎进行处理，保留了腰椎的活动度，术后邻近节段椎间盘的载荷较小，能有效避免邻椎病的发生[14]。Kimura[15]于1968年最先提出采用峡部植骨治疗腰椎峡部裂，优良率达92%。该术式对腰椎生理结构破坏少，符合生物力学，被认为是最早的节段内直接修复手术，也是后来一系列改进术式的研究基础。但术后需长时间卧床、穿戴石膏腰围，植骨块一旦移位进入椎管可能导致医源性椎管狭窄，且术中需切除部分关节突，未能消除剪切力，术后脊柱仍存在不稳定，后期易发生不愈合而使局部假关节形成，故临床应用越来越少。随着内固定技术的发展，Buck法螺钉固定、Scott法横突-棘突间钢丝捆绑固定及椎弓根螺钉(Moscher螺钉)-椎板钩固定等节段内固定的术式相继被提出并应用，提高了腰椎峡部裂的手术疗效[16-18]。Buck法因时间短、出血少、恢复快、融合率高等优点成为最经典的腰椎峡部裂单节段固定术式，但其对手术技术要求高，同时单枚螺钉抗扭力弱，固定强度一般，螺钉本身体积使有效植骨面减小、螺钉干扰植骨区等，均可导致愈合困难，对于腰椎峡部先天发育不良或缺陷的患者，这些均限制了该术式的临床应用。Scott钢丝捆绑法尽管能获得不错的融合率，但术中需要显露双侧横突，组织损伤大、出血多、有损伤神经根的潜在风险，横突先天细小者还可能造成横突骨折，导致术后钢丝松动、断端不愈合及临床长期慢性的顽固腰痛等。钉-钩固定法也有脱钩的风险，且加压Moscher螺钉和椎板钩时存在椎板两侧加压不对称的可能。鉴于此，Gillet等[19]提出了“V”形钛棒系统治疗腰椎峡部裂，优良率约为60%。后来，Barakat等[20]在此基础上作了改良，采用“U”形钛棒固定治疗25例青少年腰椎峡部裂患者，峡部骨性愈合率6个月时达76%，12个月时达100%。

通过本研究，总结该术式的优点：(1)手术切口小；(2)位置表浅，操作简单；(3)手术时间短；(4)术中出血量、术后引流量少；(5)对后方正常结构破坏小，避免了对神经根及脊髓的刺激；(6)固定范围局限于单一节段，兼顾了脊柱的稳定性与运动功能，避免邻近节段椎间盘的退变；(7)骨性融合率高；(8)腰痛症状明显缓解，生活质量显著改善；(9)并发症较少；(10)住院时间短，总费用低。

本研究中使用的“U”形棒是以责任椎的棘突为支点，对称地加压双侧峡部，内固定器械对植骨区无干扰，利于后期的骨性融合，固定范围局限于单一节段，保留了腰椎活动度，有效避免邻近节段椎间盘退变。术中使用均为常规器械，无需额外培训，学习曲线短、操作简单，随访无严重并发症发生，手术安全有效。在术前24 h内对背部皮肤常规清洁3次，术前对皮肤进行2次消毒，减少了表皮细菌的定植，有效降低切口感染率。透视下用无菌的注射器针头穿刺定位责任椎的棘突，能更精准地规划手术切口，切口长度平均3～4 cm。同时，定位的针头可作为置钉方向的参照，减少了不必要的调钉动作，提高置钉的准确率，有效降低了由此导致的神经根损害风险，且缩短手术时间。全程骨膜下剥离椎旁肌和软组织，保护棘上韧带完整性，减少术中出血量及术后引流量，术中间断牵拉椎旁肌，减少术后椎旁肌脂肪液化及肌肉坏死，避免后期腰背肌无力、慢性疼痛等并发症。本研究所纳入患者大多为有高强度运动史的年轻人，术前均保守治疗6个月以上，通过对比37例患者手术前后VAS、ODI评分，腰痛症状均有明显缓解，生活质量显著改善，均未出现断钉、断棒及椎体滑脱现象，末次随访MRI未发现邻近节段椎间盘发生退变。

根据本研究病例及文献复习，笔者总结该术式适应证为：(1)确诊为腰椎峡部裂(双侧)；(2)病变局限于单一节段；(3)术前腰椎MRI评估椎间盘退变Pfirrmann分级为Ⅰ级、Ⅱ级者；(4)无明显椎间盘突出；(5)不伴椎体滑脱；(6)主诉为下腰痛(VAS ≥ 5.0分)，而无双下肢神经损害表现；(7)经6个月以上的保守治疗而症状无明显缓解，甚至加重。

本研究是回顾性研究，未设立对照组病例，其结果可能存在一定的主观偏倚。此外，本研究病例数量较少、随访时间较短，缺乏多中心的研究结果进一步验证。本研究显示“U”形棒单节段固定结合峡部植骨手术是治疗单纯腰椎峡部裂的较好选择，安全性高、骨性融合率高、并发症少、住院时间短及总费用低，术后下腰痛缓解明显，生活质量改善显著，且在保留腰椎活动度的同时可有效避免邻近节段的退变。