CBL和情景模拟教学在儿外科住院医师规范化培训中的应用研究*

刘清爽，王 佚，郭振华△，何 莹，刘鹏鹏

(重庆医科大学附属儿童医院：1.普外科；2.毕教科，重庆 400014)

住院医师规范化培训(简称住培)是医学生从理论走向临床的必经之路，如何提高小儿外科住培医师临床实践中发现问题、提出问题和解决问题的能力是临床教学的重点内容。CBL是一种基于典型病例、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的小组讨论式教学模式，该教学模式可以将学生的理论知识、临床应用与典型案例讨论结合[1]。情境模拟教学法(SBME)为一种新型教学方式，能培养和提高培训学员的诊断技能、沟通技巧和各项操作技能，激发学生的学习主动性与积极性[2-3]。此2种教学方法在住培医师临床培训中的对比研究未见报道，本研究以重庆医科大学附属儿童医院住培二年级医师为研究对象，分析CBL教学和情景模拟教学在住培中的作用及价值，探索适合小儿外科临床教学模式。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年9月至2021年3月重庆医科大学附属儿童医院儿外科第2年住培医师共95名作为研究对象。将所有入组住陪医师姓名和工号输入ExceL表格，并利用Excel的随机分配功能随机分为3个大组，对照组(31人)、CBL组(32人)、情景模拟组(32人)，每个大组再随机分配为4个小组(每组7～8人)，每组男女生比例无差异。3组住培医师由同一组教师按照相同的教材(第五版儿外科学)、教学内容和学时进行授课(同一教学内容为同一位教师)。3组住培男医师在性别、年龄等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组住培男医师一般资料比较

1.2方法

1.2.1教学内容 重庆医科大学儿科学院制定的小儿外科住培教学大纲要求掌握的各章节理论知识和临床技能。

1.2.2教学方法 对照组采用传统教学法，带教教师根据小儿外科教学大纲要求，向住培生讲解小儿外科常见疾病的基础知识点、临床表现、体检要点、诊断及鉴别诊断的方法。并定期进行病例通论以加深对基本知识和临床技能的掌握。

CBL教学组，带教教师根据教学要求选取具有代表性的经典病例，学生自行查阅文献，分析病情，期间由教师设置相应问题并讨论，同时制作PPT，根据学生提问和分析，带教教师分阶段给出病例的隐藏内容，并引导学生完成全部病情分析，诊断和鉴别诊断。

情景模拟教学组，根据儿外科教学要求采用标准化脚本，标准化患者由专科住培教师担任，住培医师需完成对患者的接诊、病史询问、体格检查。必要的辅助检查，进行病例分析并做出诊断及相应的治疗方案。模拟教学结束后带教教师根据住培医师的表现及存在问题针对性的引导性反馈。

1.2.3观察指标

1.2.3.13组住培医师理论知识成绩 3组住培医师在临床培训结束后进行理论知识考核，题型为选择题，包括基础理论掌握、临床结果判读、病例分析等，满分为100分。

1.2.3.2住培医师临床操作能力评估 考核教师提供6个不同病例，每个病例包含患儿性别、年龄、主诉、部分临床表现和辅助检查结果。住培医师随机抽取后根据病例内容，完成病史询问、体格检查、诊断和鉴别诊断及处理方案等。3名考核教师根据评分标准对住培医师临床表现打分，总分为100分，最后取平均值。

1.2.3.3教学效果评分 采用自制调查问卷对3组教学方法的认可度进行调查，内容包括基础理论的理解、问诊技巧提高、操作技能提高、临床思维能力培养、医患沟通能力、学习兴趣提高、自信心评价方面，每项评分10分。分为不满意(0～4分)，比较满意(5～7分)，满意(8～10分)。

2 结 果

2.13组住培医师培训结束后理论成绩比较 CBL组和情景模拟组理论考试成绩均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；但CBL组和情景模拟组的理论考试成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组住培医师培训前后理论成绩比较分)

2.33组住培医师临床操作能力评分比较 培训结束后，CBL组和情景模拟组临床技能操作成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组住培医师培训前后临床操作能力评分比较分)

2.43组住培医师教学效果比较 CBL组和情景模拟组教学效果评价均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。CBL组和情景模拟组在基础理论的理解、问诊技巧提高、操作技能提高、临床思维能力培养和医患沟通能力方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。情景模拟组在学习兴趣提高和自信心评价方面评分优于CBL组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组住培医师教学效果评分比较分)

3 讨 论

小儿外科是一门专业性和实践性很强的学科，知识点多且分散，涉及多个学科综合知识，临床教学中需要住培医生的深度参与才能达到较好的教学效果。实际临床教学中，住培医师往往作为配角承担执行者和观摩者的角色，不利于独立的临床思维和动手能力的培养，满足不了规范化培训的需求[3,5]。为解决医学生临床培训问题，提高教学效果，在传统教学模式基础上，越来越多的教学模式引入临床教学中，充分调动了医学生的主观能动性和学习兴趣，取得了较好的教学效果[4-5]。

CBL教学法提供临床典型案例让医学生通过理论知识分析患者具体的病情情况，从而做出临床诊断和治疗决策[6]。该教学方式让教师和学生互为主导和主体，强调在互动和讨论中达到教学目的，起到帮助学生掌握临床技能的作用[7]。本研究结果表明，相较于传统教学模式，CBL教学法对医学生理论知识的掌握程度和临床技能均明显提高。CBL教学法可以活跃教学气氛，激发学生临床思维能力和学习兴趣，有助于全面掌握理论知识和综合分析问题及解决问题的能力。但是该教学模式存在住培医师缺乏和病患及家属面对面交流的机会，医患沟通能力提升有限。情景模拟可以借助标准化病人或者模拟人模拟不同临床情景和动态的病情发展变化过程，考核医师的临床处置策略，训练住培医师临床思维能力和应变能力[8-9]。情景模拟培训结束后，指导教师会对住陪医师在临床诊疗中的表现进行反馈和评价，并针对存在的问题提出解决方案，从而让住培医师更好的掌握临床知识，增强学以致用的能力[3]。本研究结果表明，情景模拟教学法在医学生理论知识和临床技能提高方面均优于传统教学模式。通过这种反复练习的模拟教学方法，住培医师在临床接诊过程中，针对表现各异的不同患儿，可以将理论知识和临床实际进行辩证的结合，从而做出正确临床判断。

本研究同时对CBL教学模式和情景模拟教学模式在住培生临床带教中的应用价值进行比较分析，发现无论CBL教学还是情景模拟教学模式，相对于传统教学模式，均可以提高住培生的基础理论知识和临床技能。然而，相较于CBL教学模式，情景模拟教学方式在住培生理论知识和临床技能成绩提高方面无明显差异(P>0.05)。与CBL教学组的住培生相比，情景模拟教学组的学生培训结束后在学习兴趣提高，和接下来的模拟临床实践方面明显更有信心。本研究结果印证了既往教学研究中关于医学生对情景模拟教学具有更高的积极性评价，以及更有信心认为该教学模式提高了临床技能[10-12]。

情景模拟教学组的住培生更倾向于模拟训练是一种非常好的临床教学模式，认为通过情景模拟教学可以提高他们的理论知识水平和临床技能。然而在培训结束后的考试结果表明，与CBL教学组比较，两者在基础理论的理解、问诊技巧提高、操作技能提高、临床思维能力培养和医患沟通能力方面无明显差异(P>0.05)。说明在医学教育中引入情景模拟虽然可以增加学员的学习兴趣和积极性，但与CBL教学模式比较，其在提高学员理论知识和临床技能方面并无太大优势。鉴于情景模拟教学模式在临床教学的应用并不普及，目前的评价模式可能存在一定缺陷，尚不足以体现其教学优势，需要在今后的教学实践中进一步完善和验证。

综上所述，相较于传统教学模式，CBL教学和情景模拟教学均可增加学员学习主动性，有利于提高住培医师的理论知识和临床技能。情景模拟教学在提高学员的学习兴趣和自信心方面更有优势。在具体临床教学中，可根据自身实际选择合适的教学模式，以达到更好的教学效果。