结节最大径用于甲状腺结节超声引导下细针穿刺活检的价值

翁赟婷，姚艳芝，范义

甲状腺结节是外科常见疾病类型之一，有报道显示5%～15%的结节属于恶性[1]。近年来超声引导下细针穿刺活检（FNAB）开始被广泛用于甲状腺良恶性结节的鉴别诊断，且被证实安全有效[2]。但需要注意超声引导下FNAB诊断效率易受多种因素影响，其中甲状腺结节直径对于超声引导下FNAB结果的影响已有相关报道，但所得结论之间存在明显差异[3]。本文收集接受超声引导下FNAB及手术治疗的甲状腺结节患者166 例（171 个病灶）的临床资料、穿刺取材质量、超声引导下FNAB 及手术病理组织学检查资料，分析不同结节最大径对超声引导下FNAB 良恶性鉴别诊断的效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年6 月至2020 年6 月在浙江省永康市第一人民医院超声科接受超声引导下FNAB 及手术治疗的甲状腺结节患者166 例（171个病灶），其中男40 例，女126 例；年龄18～74 岁，平均（47.9±12.1）岁；经手术病理组织学证实171 个病灶中恶性病灶127 个，良性病灶44 个。全部甲状腺结节均经超声证实TI-RADS 分级≥4 级，同时根据超声测量最大径分组，A组13个，结节最大径＜5.0mm；B组58 个，最大径5.0～9.9mm；C组37个，最大径10.0～14.9mm；D 组20 个，最大径15.0～19.9 mm；E 组43 个，最大径≥20.0mm。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 超声引导下FNAB 检查 采用LOGIQ E9 型超声诊断仪，选择线阵探头，频率设置为7～12 MHz；常规摆放仰卧及颈部尽量后仰伸位，保证颈前甲状腺区域充分暴露，对甲状腺组织及双侧颈部淋巴结进行多切面扫描。采用23G活检针局部麻醉后完成甲状腺结节穿刺，超声实时监测下将活检针准确刺入结节内并拔出针芯，在结节内反复抽插7～10 次，单个结节穿刺2～3 针；获得组织学样本涂于载玻片上，95%乙醇固定后中送检。全部超声引导下FNAB 检查均由高年资超声介入医师完成。

1.2.2 超声引导下FNAB取材质量评估超声引导下FNAB取材质量评估参考Bethesda 系统[4]：（1）I 级，无诊断意义；（2）II 级，良性病变；（3）III 级，细胞非典型病变或滤泡性病变且意义不明；（4）IV级，滤泡或可疑滤泡性肿瘤；（5）V级，怀疑恶性肿瘤；（6）VI 级，恶性肿瘤。其中I 级判定为取材不合格。

1.3 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计数资料采用2检验或Fisher确切概率法；以手术病理组织学检查结果作为“金标准”，计算诊断敏感度、特异度、准确率、阳性预测率、阴性预测率及恶性率。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺取材质量分析 A～E 组甲状腺结节中穿刺取材不合格率分别为15.38%（2/13）、6.90%（4/58）、2.70%（1/37）、5.00%（1/20）、2.33%（1/43）；5 组甲状腺结节中穿刺取材不合格率差异无统计学意义（2=1.07，P ＞0.05）。见表1。

表1 穿刺取材质量分析 个

2.2 不同结节最大径对超声引导下FNAB良恶性鉴别的诊断效能 A～E组甲状腺结节诊断敏感度和恶性率差异均有统计学意义（2=19.21、23.54，均P＜0.05），其中C 组敏感度高于其他4 组（2≥17.41，均P＜0.05），E组恶性率低于B～D 组（2≥19.78，均P ＜0.05）；A～E 组甲状腺结节诊断特异度、准确率、阳性预测率及阴性预测率差异均无统计学意义（2≤2.87，均P ＞0.05）。见表2。

表2 不同结节最大径对超声引导下FNAB 良恶性鉴别的诊断效能

3 讨论

近年来随着影像学检查手段的优化和体检意识的提高，甲状腺结节检出率呈逐年增高趋势。临床医生在实际诊疗过程中一方面通过超声图像辅助鉴别甲状腺结节良恶性，另一方面对于超声诊断可疑恶性结节多通过超声引导下FN AB 判定肿物性质[5]。目前对于超声引导下FNAB在结节偏小或偏大时是否能够实现良恶性准确鉴别诊断尚有争议[6]。有报道显示较大甲状腺结节超声引导下FNAB 诊断恶性病变假阴性率较高，在最大径超过40.0 mm特别需要注意[7]；另有研究证实，最大径≤10.0 mm 甲状腺结节诊断效率较最大径＞10.0 mm 病灶更低[8]；但也有反对观点认为结节最大径并非影响超声引导下FNAB鉴别诊断效率的独立影响因素。

本研究结果显示A～E 组甲状腺结节中穿刺取材不合格率差异无统计学意义（P ＞0.05），这证实超声引导下FNAB检查用于甲状腺结节取材质量良好，且不受结节最大径的影响。同时A～E组甲状腺结节诊断敏感度和恶性率差异均有统计学意义（均P ＜0.05），其中C 组敏感性显著高于其他4 组（均P ＜0.05），E 组恶性率低于B～D 组（均P＜0.05）。上述结果均证实结节最大径会对行超声引导下FNAB检查患者的诊断敏感性产生影响，其中C 组甲状腺结节诊断敏感性最高。此外A～E 组甲状腺结节诊断阴性预测率差异无统计学意义（P ＞0.05），这表明甲状腺结节最大径为10.0～14.9 mm 且可疑恶性患者接受超声引导下FNAB检查更具临床意义。笔者观察到A 组和E 组甲状腺结节敏感性较其他组更低，造成这一现象可能原因为：（1）甲状腺结节最大径＞20 mm 时，因恶性组织分布不均所致异质性，造成穿刺时未获得恶性细胞，或结节过大，在局部区域出现坏死液化，穿刺时较易取得坏死组织；（2）结节最大径≤5mm时细针穿刺难以获得有效组织细胞[9]。笔者建议对于最大径超过20 mm的甲状腺结节可直接采用粗针穿刺，如采用超声引导下FNAB检查可适当调整角度，实现多角度多方向进针取材；而对于最大径不足5mm甲状腺结节应重复行超声引导下FNAB检查或增加穿刺针数。欧美诊疗指南推荐超声引导下FNAB检查应仅针对最大径超过10 mm的甲状腺结节[10]；但另有报道认为，如甲状腺结节最大径＜10 mm 且存在恶性征象，可通过再次超声引导下FNAB 检查明确诊断[11]。本研究结果显示A～E组甲状腺结节诊断特异度差异无统计学意义（P ＞0.05），基于这一数据笔者建议对存在临床症状或TI-RADS分级≥4级甲状腺小结节患者，应行超声引导下FNAB 检查，或紧密随访。需要注意的是本研究纳入甲状腺结节经超声引导下FNAB 检出恶性率接近75%，这可能与结节TI-RADS 分级均≥4 级有关[12]。