肾结石微创技术的临床研究进展

兰黎敏

摘要：肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一，包括了巨型肾结石、多发肾结石等，是泌尿外科疾病中较复杂、较难以处理的疾病之一。此前临床治疗此类疾病大多是以手术并联合药物溶石为主。但是开放手术治疗对患者的伤害较大，且疾病后期并发症较多，如患者疾病复发后，二次手术对患者的伤害较大，极易损伤患者的肾功能。而使用药物治疗的治疗周期较长，效果不明显，一旦疾病出现转归，未及时进行有效治疗，会导致肾脏出现不可逆的损伤。随着临床医学技术的进步以及新型手术实施，肾结石使用微创治疗的临床效果较好。本次研究主要对肾结石微创技术的临床研究进展进行分析。

关键词：肾结石;微创技术;临床研究;治疗进展

【中图分类号】 R692.4 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）10--02

肾结石属于比较常见的结石疾病，多发群体为青壮年男性，临床症状以肾绞痛、排血尿等为主[1]，还有部分患者存在尿路感染等相关症状，合并发生尿频、发热、畏寒以及尿急等相关症状，如果此类疾病持续性加重会并发肾积水、肾梗阻以及进行性肾功能减退[2]。传统开放性手术可以取出结石，具有一定疗效，但对患者机体造成严重创伤，可能引发多种并发症，影响术后康复进程[3]。而保守治疗虽然对患者影响较小，但溶石效果不理想。伴随我国医疗技术的不断发展进步，微创外科手术治疗手段不断发展进步，在肾结石的临床应用中取得一定进展[4]。本次研究主要阐述肾结石的常用治疗技术、碎石、取石的设备研究、手术体位对碎石的影响，就近几年来微创技术在肾结石治疗方面作综述。

一、肾结石的常用治疗技术

在肾结石治疗方面，体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术是现在临床上治疗肾结石的主要手术方式，已经改变传统的开腹手术治疗。临床上通过此三种手术方式综合处理，可有效避免90%以上的肾结石患者进行开放手术治疗。综合国内外研究，对于结石直径<2 cm的患者，可以首选使用体外冲击波碎石术进行治疗。对临床上输尿管条件较好的患者可以使用输尿管镜取石术治疗。但是对于结石直径≥2cm，存在息肉以及尿道狭窄的患者，可以使用经皮肾镜取石术并联合钬激光进行治疗。

1.1体外冲击波碎石术（ESWL）

ESWL是20世纪80代后出现的一类治疗方式，是临床上治疗泌尿系结石的重要转折点，开创泌尿史上第一次非手术治疗的新时代[5]。此类方式治疗对患者的伤害不大，治疗费用低廉，受到大多数患者以及医师的欢迎，且其为无创伤，无需住院治疗。 此类治疗方式为直径<2cm的肾结石首选，成功率高达90%， 但是当直径>2cm时或结石呈现鹿角状时，成功率会显著下降。有学者通过对国产的体外冲击波碎石机与德国电磁式碎石机临床治疗效果研究对比，可知治疗4个礼拜的成功率为74%、92%，但是2个月以后两组的成功率均是100%[6]。

而此种治疗方式在临床应用中同样也会存在一定的不足之处，碎石速度较缓慢，且其治疗效果与患者自身因素（结石大小、位置以及相关组成成分）有一定的相关性[7]，而对于特殊成分的结石来说，使用 ESWL难以将其击碎。ESWL联合使用抗氧化维生素、钙通道阻滞剂能对肾起到很好的保护作用，联合使用中药能加快结石的排出。

ESWL的禁忌：孕妇禁忌;严重肥胖的患者和骨骼畸形的患者禁忌;出身出血性的疾病并无法得到改善的患者禁忌;患有传染病且正处于活动期的患者禁忌;糖尿病患者禁忌;心肺功能不全且严重的患者禁忌[8]。

1.2输尿管镜取石术

输尿管镜取石术是输尿管镜由尿道经膀胱进入输尿管内，利用套石网篮或取石钳把结石取出，或在输尿管镜下用气压弹道碎石机、激光碎石机、超声弹道等碎石设备，在输尿管镜引导窥视下精确碎石，将结石击碎后再取出[9]。软性输尿管镜可以到达输尿管上段甚至肾脏，治疗上段泌尿系结石不开刀，可轻松完成。硬性输尿管镜对于输尿管中下段结石，操作简便，安全无创，大大减轻了病人的痛苦，减少了并发症的发生，取石彻底。

相对女性患者来说，这种治疗方法可以更方便的进入肾盂，加之激光强大的碎石效果，能够更好地碎石[10]。而这种治疗方式对男性来说不易，软性输尿管镜的临床更适合男性肾结石患者。因为输尿管软镜需要进入全段输尿管，会引起输尿管黏膜撕脱或断裂的可能，这边需要技术熟练的医师操作。

禁忌：全身出血性疾病禁忌;未被纠正的严重高血压、糖尿病及心脏功能不全禁忌;泌尿系统感染急性期禁忌，控制感染后方可进行;输尿管开口和输尿管壁段狭窄经扩张后输尿管镜仍然不能通过者禁忌;有盆腔外伤、手术及放射治疗史导致输尿管瘢痕狭窄，而结石在狭窄部之上禁忌。

1.3经皮肾镜取石术（PCNL）

PCNL手术在微创方面，达到了通道口径较小、创伤小、出血量小、并发症少等标准。在尿路结石治疗方面PCNL成为当今最常用的治疗方法之一，并且同时改变了开放性手术治疗尿路结石传统治疗方式，成为了肾结石治疗的首选术式[11]。

对于体积较大的肾结石，其他方法无法取得较佳清石效果，传统开放性手术具有较高清石率，但可能发生感染、术后出血等并发症，不利于患者术后康复。PCNL通过将肾镜穿刺到达肾盂、肾盏进行结石粉碎并取出，具有安全、微创、并发症少等优点，适用于直径≥2cm的肾结石。除体积较大结石与复杂性肾结石外，PCNL对其他方法清石失败患者也具有较佳疗效。部分肾结石患者由于肾盂肾盏组织脆弱，ESWL难度较大易引发肾盏颈闭锁而导致 ESWL失败，PCNL可以进入肾盏取出残留结石，在治疗多次ESWL失败患者方面具有较高临床应用价值。

PCNL术后结石残留的常见原因包括多发肾结石、鹿角形肾结石、术中出血、结石移位、未采用X线复查等[12]。术前检查与术后复查、减少术中意外损伤是提高PCNL结石清除率的重要措施。X线与B超是PCNL重要要辅助手段，在影像学定位与引导下，可以明确结石位置，提示肾结石位置与形状，显示结石与周围组织关系，改善 PCNL手術精密度与效率。医师在手术过程中也可以对穿刺情况进行严密监测，准确清除结石，减少意外损伤，降低术后并发症发生[13]。DDDB314E-26D7-40CF-A9D1-C31B56CF5935

PCNL的禁忌：严重肥胖的患者和骨骼畸形的患者禁忌;出身出血性的疾病并无法得到改善的患者禁忌;心肺功能不全且严重的患者禁忌;糖尿病和高血压患者禁忌;肾部下垂的患者禁忌。

二、碎石、取石的设备研究

2.1液电碎石设备

20世纪80年代液电碎石被临床广泛运用到临床治疗，这种技术是靠电极尖端产生火花热能经过空化形成球形冲击波粉碎各种密度的碎石，此操作简单且碎石效率高。但是这种设备的缺点是有非接触靶点电极热量不定向播，很容易导致患者肾组织损伤与穿孔或是出血，并且电极产生的电火花会破坏内镜圆锥形晶状头。可见此设备尚不可作为肾结石治疗的一般技术[14]。

2.2超声碎石器

超声碎石器主要是通过超声波产生一定程度的机械振动，并将中空超声探头进传输，最后使用探头顶端振动，将结石击碎。 若长时间使用超声碎石探头振动碾磨碎石，会导致发热，对黏膜造成一定的损伤。实施手术时，需要不断进行冲洗、负压吸引，术中保持术野清晰，做好降温措施，但是由于超声探头较粗，不能有效进行弯曲，且不能通过较细腔镜，功率也偏低，特别是对肾铸型结石和巨大结石，其碎石时间长且速度慢，因而临床使用的不多。

2.3气压弹道碎石器

气压弹道碎石器主要是将空气进行压缩处理，并产生一定的能量，以驱动碎石器手柄内的子弹体，将能量作用于结石，并使用脉冲方式做好处理，但是部分结石质地较硬，并且不易变形，进行有效治疗时，将能量传递到结石，临床碎石效果较明显，其治疗效果高于超声结石的50倍，且使用气压转过程中并不会产生电能，不会对患者造成意外伤害，对组织损伤较小[15]。气压弹道碎石器是到目前为止最广泛用于临床治疗肾结石的设备之一。但是由于该设备撞击结石使其击碎，较大推力才能使结石移动，这便使得碎石时间和清理时间拉长。

2.4电子动能碎石设备

是通过手柄中的磁芯，按照电磁原理产生的能量形成高速短距离直线运动，来回反弹直接撞击金属探针，产生陡峭的冲击波，并通过探头传递到结石，将结石击碎。与气压弹道碎石相比，两者碎石效果没有显著差异。

2.4激光碎石设备

激光碎石设备主要包括钬激光和激光（U-100双频双脉冲激光）两种设备。钬激光是通过200～1000μm光纤传送，可以击碎任何部位和任何密度以及化学成分的碎石。

钬激光碎石所形成的颗粒比气压弹道碎石、液电碎石所形成的颗粒小，易排净，提高了结石排净率，不但可以击碎任何成份的尿路结石、烧灼息肉，还可以切开狭窄的输尿管壁而达到类似开放手术的疗效。钬激光光纤细小，便于进行精细的腔内操作，适用于各种腔内手术。钬激光以其安全、高效、适用范围广、创伤小等特的优点和对软组织精确的消融、汽化、切割、凝固、止血作用，以及良好的碎石功能，能粉碎任何成份的结石，碎石效果明显优于液电、超声和气压弹道。目前，钬激光在泌尿外科腔内治疗中有不可替代的优势。后者则是主要为两种波长分别是1064 nm的红光以及532 nm的绿光，又被叫做双频激光频。主要利用光热效应作用于结石，产生气泡空化作用而将结石击碎。

2.5联合式超声气压弹道碎石清石设备

联合式超声气压弹道碎石清石设备主要是利用高效能超声碎石系统以及强力气压弹道碎石系统的联合作用。不但可以一起使用气压弹道和负压吸附以及超声，还能够单独使用某一功能。联合式碎石清石拥有较大的优点，在治疗过程中可以根据患者结石大小和形状以及硬度等等，有选择性的碎石，这边提高了碎石的效率和清理的效率，是的治疗疗程减短。这种设备还可以使得复杂性肾结石体内碎石治疗在效能和效率达到临床治疗的满意度。

三、手术体位对碎石的影响

术中选择合适碎石体位能有效提高结石清除率，且可有效减少术后产生并发症。 其中术中最常见的手术卧位之一为俯卧位， 由于此手术体位穿刺范围广，且肾脏上移穿刺部位较高， 极易造成术后出现并发症。 而手术中使用侧卧位时，会使肾盂处于较低位置，能够减少碎石过程中出现误落的现象，但同时会提高患者术中不适感。

术中使用俯卧位治疗更便利，但是侧卧位、仰卧位术中安全性较高，且手术清石效果更佳。另外，术中侧卧位并不会压迫胸腔，能够有效减少术中出现并发症，较适用于高龄、肥胖患者。 而斜卧位舒适度较高，患者斜卧时，肾脏下移，有利于手术顺利进行， 能够减少术后不良反应的发生，术中稳定性高，出血量减少，能够有效减轻对胸腔的损伤，临床安全性较高。 使用斜卧位扩大了临床穿刺范围，减少了对胸腔所产生的压迫，对机体的损伤较小，患者舒适度高，且不需要搬动患者，避免在摆位过程中造成意外损伤。

四、小结

本次研究主要阐述肾结石的常用治疗技术、碎石、取石的设备研究、手术体位对碎石的影响。由于肾结石的发病率上升及发病年龄提前，临床上肾结石患者数量有所增加。可喜的是随着随着我国微创技术的不断改进以及新型手术方式的开展，临床上大多多肾结石患者可以通过肾结石微创技术进行治疗，并发症日益减少。微创技术受到临床医师以及患者的青睐，被广泛应用于泌尿外科治療中，未来会进一步提高我国肾结石临床治疗水平。

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