疤痕子宫妊娠完全破裂临床分析

郭海霞

【摘要】子宫破裂通常是指在分娩期间或者是在怀孕期间子宫区域或子宫下部的破裂，是一种严重的分娩并发症。其所引起的产妇出血、感染性休克等症状，严重时会造成产妇死亡，死亡率达百分之五。大多数的子宫破裂发生在怀孕二十八周后，最多发生在分娩过程中，当前来说，子宫破裂的发生率是低于千分之一的，一旦发生，会造成婴儿死亡率直线上升，高达百分之五十以上。

【关键词】疤痕子宫；妊娠；子宫完全破裂

Clinical analysis of complete rupture of scar uterus pregnancy

GUO Haixia

Mudan District Maternal and child health hospital， Heze， Shandong 274000， China

【Abstract】Uterine rupture， which refers to the rupture of the uterine area or lower portion of the uterus during labor or pregnancy， is a serious complication of delivery. Its resulting symptoms， such as maternal hemorrhage and septic shock， can cause maternal death in severe cases， resulting in a mortality rate of five percent. Most uterine ruptures occur after twenty-eight weeks of pregnancy， most during labor， and currently， the incidence of uterine rupture is less than one in a thousand and， once it occurs， causes a straight-line increase in infant mortality， up to more than fifty percent.

【Key words】Scar uterus；Pregnancy；Complete rupture of uterus

详细资料：女性患者，32岁，因月经停止38周，6小时前出现下腹疼痛症状且胎动频繁已持续近1h，于2020年8月20日上午8时到我院就医。患者自述月经规律且月经停止期间无恶心、呕吐、头晕等症状。

既往病史：无病史，两年前进行过一次剖宫产手术。

入院检查：体温36.0℃，脉搏86次/min，呼吸22次/ min，血压112/65mmHg，心肺无异常，腹部嘭隆，腹部有12cm长横向手术瘢痕，下腹无明显压痛、反跳痛，腹部肌肉紧张，腹部移动性浊音（-）。

产科检查：腹部周长100cm，宫高33cm，胎儿呈左枕前位方向，头部先露，阴道无出血、流液，胎心130次/ min～140次/min。宫口未开，胎膜未破。

补充检查：白细胞11.24×109/L，红细胞3.57×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板259×109/L。凝血功能、肾功能、肝功能以及电解质检查均无异常。B超检查于子宫前壁下段探及一与宫腔相连的约4×5的液性暗区，胎心正常。可能是子宫破裂。

治疗：妊娠2例1胎，妊娠38周，瘢痕性子宫，子宫破裂。

治疗过程：孕2产1，38周妊娠，瘢痕子宫破，子宫破裂。

术前准备后即送入手术室，在硬膜外麻醉下行剖宫产术术，术中见腹腔股无积血积液，子宫下段正中原横行疤痕全层裂开，破裂口长约10cm，破裂口处上下缘组织光滑，无出血，羊膜囊突出约4×10cm，质软，未破裂。刺破羊膜囊，羊水清，约800mL，于9：35娩出一活女婴，出生体重3400g，继而予修补缝合子宫破裂口。经腹腔探查，确保无出血清点，器械、纱布无遗漏 ，逐层关腹，腹部刀口使用可吸收线进行皮内缝合 。患者的手术是顺利的，在手术中出血大约在300mL，补液1500mL，尿管畅，尿液清 ，约400mL。术后母婴返回病房，留院观察。术后予抗炎、支持、对症等治疗，术后第1d，体温、脉搏、呼吸、血压无异常，尿管通畅，尿液清 嘱继续给予抗生素预防感染 ；拔出尿管后 适当下床活动 。术后第2d各项生命体征无异常，子宫收缩良好，阴道流出恶露了不多，肠道排气，无明显腹胀，无腹痛 ，给予刀口换药见刀口无红肿 ，再观察。患者术后第3d精神状态良好，无其他异常，液体减量，继续观察。

在手术后的第5d，腹部破裂，伤口愈合后，痊愈出院。

2.1 子宫破裂原因及危害性

2.1.1 子宫破裂原因 子宫破裂最常见的原因是梗阻性难产，而导致梗阻性难产的原因也有很多种，诸如骨盆狭窄、巨大胎儿、软产道阻塞、胎位异常等。子宫手术后往往会形成瘢痕性子宫，这是导致妊娠期子宫破裂的最主要原因[1]。

剖宫产是导致瘢痕性子宫的最常见的手术，除此之外，還有子宫畸形矫治术、子宫肌瘤切除术，甚至流产刮宫导致的子宫穿孔等都会导致子宫瘢痕的产生。此外，有时子宫瘢痕恢复不良，甚至形成在子宫瘢痕憩室，这种情况下如想要怀孕，需手术切除憩室，否则，怀孕具有极高的风险。

疤痕子宫在妊娠容易出现破裂的原因，主要是因为做过一次剖宫产手术，子宫下段就会有疤痕。因为怀孕以后主要是子宫下段逐渐拉伸和拉长，由于疤痕处肌层的弹性降低，在子宫下段拉伸的过程中就会导致疤痕处肌层变得比较薄，在孕后期就有可能会出现假性宫缩，或足月后引起宫缩，就有可能会增加子宫破裂的风险。如过往在子宫内进行过各种手术，则在孕晚期或分娩时子宫旧瘢痕的破裂可能是自发的。此外，如产科阴道助产手术中手术方式不当或过于粗暴，或子宫收缩药物使用不当（如在分娩前肌肉注射或静脉注射过量缩宫素或使用前列腺素栓剂）等还有有可能会造成损伤性子宫破裂[1]。

上文所述产妇，胎儿巨大，胎先露头，下降过程中受阻，子宫为克服阻力强烈收缩，使子宫下段伸展，由于原子宫瘢痕处弹性差，导致完全性子宫破裂的发生。

无论做什么手术，只要引起子宫瘢痕，术后医生都会提醒注意避孕。由于瘢痕性子宫在术后再次进行分娩是十分危险的，因此瘢痕子宮怀孕的时间应该比上一次手术的时间长超过两年，因为通常来说，瘢痕的恢复大约两年，两年后才能恢复相对正常的弹性。虽然两年左右子宫瘢痕部位恢复比较好，但是瘢痕部位的弹性延展性性还是不如正常组织，再次怀孕发生子宫破裂的可能性比正常子宫还是要大一些的，再次手术的安全性与两次手术的间隔时间也不是完全成正相关的，其安全性受前次手术伤口愈合情况及剖宫产术式影响很大，子宫疤痕破裂可发生无宫缩时、疤痕破裂前后可无症状和体征。

2.1.2 危害 子宫完全破裂意味着宫腔与腹腔相连，胎儿出现或不出现，都可能危及母子的生命。其中，对胎儿的影响，主要取决于子宫破裂的程度以及阴道出血的出血量。如果子宫不完全破裂，出血较少，往往不会伴随有宫内并发症，所以说，新生儿感染率，是与正常阴道分娩是没有差异的。一些科学家认为，子宫破裂早期的唯一标志是胎心突然减慢且长时间持续，因此，胎心异常是子宫破裂的重要标志。其他可能出现阴道出血、宫颈扩张停滞和疤痕压迫性疼痛的症状。

2.2 鉴别诊断

2.2.1 胎盘早期剥离 有腹部疼痛和内出血的存在。胎盘早期剥离大多发生在妊娠后期，易发于有高血压或外伤史者。在腹部检查的时候，子宫体硬，且在收缩间隙没有变软，但子宫轮廓清晰，胎儿在子宫内。在B超时看到有胎盘后血肿声像，这样更有利于将其与子宫破裂加以区分。

2.2.2 子宫痉挛环 子宫痉挛环，不会像病理性子宫缩复环那样随着产程而位置逐渐上升。

2.2.3 妊娠合并卵巢囊肿扭转或破坏 怀孕期间腹痛突然发生。产妇一般在怀孕前或怀孕初期有肿瘤病史，多发于怀孕三至四个月时或产后。单侧附件压痛，子宫其他部位多无压痛。如果肿瘤破裂，则表现为腹膜炎的症状，内部出血不明显，通过在B超时可协助诊断。

2.2.4 宫内感染 胎儿在宫腔，无内出血。分娩时，宫内感染多发生于胎膜早破的情况，除了伴有子宫压痛外，常有化脓、发臭的阴道分泌物，体温升高，白细胞的总数、中性细胞的数量都增多。

2.3 治疗措施

2.3.1 一般措施 如果有子宫破裂的先兆，应立即采取有效措施抑制子宫收缩，以缓解子宫破裂的过程。最好尽快剖宫产，术中注意检查子宫是否破裂。如果胎儿因子宫破裂而不能分娩，即使胎儿已死亡，也不应首先通过阴道分娩，这会扩大裂口，增加出血，加速感染的发生。未出生的胎儿应通过剖腹手术迅速取出。应详细考虑患者的状况、撕裂部位、感染程度以及患者是否有子女。如果子宫裂伤容易缝合，感染不严重，病情较差，裂伤可以修复缝合。有子女者可以结扎输卵管。或实施全子宫或次全子宫切除术。如果子宫下段发生破裂，注意检查膀胱、输尿管、宫颈和阴道。如有损坏，应及时修复。

子宫破裂常伴有严重出血和感染。在手术前，应进行输血、输液、乳酸钠以及抗休克治疗。在手术中以及手术后，应用大剂量的广谱抗生素进行控制感染。

2.3.2 阴道试产 如果产妇具备引产指征，且有引产意愿的孕妇，可考虑进行引产。但是，实际上，不管什么引产方法，都会增加子宫破裂的风险。据文献考证发现孕39周时引产的生产成功率（73.8%）显著高于自然临产组的成功率（61.3%），与此同时，发生子宫破裂的概率（1.4%），这也远远高于自然临产组的概率（0.5%）。但根据6 821例进行TOLAC后的产妇的最终结果，自然临产、引产者VBAC分娩率，分别为86%和66%（P<0.01），子宫破裂的发生率差异，并没有统计学的意义（1.0%与1.2%，P=0.051），因此认为，引产并没有增加阴道试产孕妇子宫破裂的风险。因此，最好的方案还是建议等待自然临产。但是，如果情态紧急必须引产，术前须要与家属充分沟通，说明引产的风险，并通知家属签署知情同意书。

阴道试产试产成功率一般在40%左右，死亡案例较少。不是所有的疤痕子宫妊娠都可以选择阴道试产，要严格掌握适应证和禁忌证。

瘢痕子宫产妇的TOLAC引产指征，以及引产时机与非瘢痕子宫孕妇是没有差别的，但是，产程时间，比正常初产妇的要长，特别是引产者。自然临产的TOLAC孕妇，宫口开大4cm～10cm，平均需要时间约7.4h，这明显长于初产妇的（6.5h）。然而第二产程的时限，明显短于初产妇。对于第二产程的处理，与非瘢痕子宫孕妇相同。在TOLAC产妇中，对符合产科指征者，使用胎头真空吸引，或者产钳助产，都是适当的。

当前普遍认为，生产时的硬膜外分娩镇痛，在TOLAC中是可行的。能减轻疼痛，因此更多的孕妇选择TOLAC，而且，有效的分娩镇痛，不会掩盖子宫破裂时的症状与体征。相反，对于手术的紧急施救更有利。因此，多数文献，都支持在TOLAC中，使用硬膜外分娩镇痛，从而鼓励更多的孕妇尝试阴道分娩。

目前，还没有证据证实，没有症状的瘢痕子宫孕妇，在胎盘娩出后，需要常规探查宫腔。只有在产后发生出血时，才需要确认，出血是否来自于以往的子宫瘢痕之处。

综上所述，对于以往有剖宫产史的孕妇来说，选择合适病例进行正确咨询，在充分知情并同意后，可进行TOLAC。尽量争取自然临产，如果有引产指征，可考虑使用小剂量缩宫素引产，或者采用物理方法促使宫颈成熟。在引产的过程中以及临产之后，要加强监护，尽早及时处理子宫破裂，避免不良预产后的发生。

对于有剖宫产史的妇女来说，要在计划再次怀孕前，首先进行孕前检查。主要包括剖宫产的频率、剖宫产指征和剖宫产期间的相关情况，如胎膜早破、分娩周、经典剖宫产、子宫下段，确认是否有胎盘，或者在胎盘植入前，手术后是否发热，伤口愈合是否正常，手术后的月经是否正常，以及上次剖宫产与这次妊娠的间隔时间。同时，还应了解是否有不良妊娠和分娩史，如异位妊娠、角膜切除、子宫破裂修补等。

此外，由于剖宫产最后一次剖宫产的范围与第二次妊娠期间子宫破裂有关，因此小于六个月的妊娠间隔被定义为较短的间隔和较高的子宫破裂风险。研究表明，小于18个月的妊娠间隔与子宫破裂的風险显著增加相关。此外，剖宫产史降低了妇女随后的自然生育能力。因此，对于需要生殖的子宫愈合的妇女，当前的证据不统一，即术后间隔多长才能最大限度地降低再次怀孕的风险[1]。剖宫产手术后的2年～3年，是子宫切口愈合的最佳时间，同时也是再次妊娠的最佳时间。如果经过两年严格避孕后没有怀孕的禁忌症，应尽快计划怀孕。在剖宫产后，至少六个月，在计划妊娠之前，要进行常规阴道超声检查，这样是为了了解子宫瘢痕的愈合情况，注意瘢痕完整程度，是否存在局部缺陷（憩室），疤痕缺损的大小，以及疤痕缺损中剩余肌肉层的厚度等。如果发现疤痕愈合不好，或者缺损比较大，而且缺损中，剩余的肌层厚度比较薄，那么就应该在疤痕形成之后再计划妊娠。在早孕时，因为胎儿的发育，使子宫不断的增大，促使子宫壁变薄。特别是疤痕是结缔组织，本身缺乏弹性，这样很容易导致在妊娠的晚期或者在分娩时，导致子宫的破裂，使母婴的生命受到威胁。对于剖宫产术后两年内6个月内怀孕的孕妇，应充分了解怀孕和分娩期间的风险，并在密切监督下继续怀孕。

子宫破裂将母亲和儿童的生命置于严重危险之中，而且大部分子宫破裂是可以避免的，因此预防极为重要。

高度重视计划生育工作，加强计划生育宣传和实施，改变分娩观念，保护自然分娩，降低剖宫产率，加强围产期保健。

首次剖宫产指征应全面掌握。使用下段剖宫产术式，降低再次妊娠时的破裂率，加强产前检查，纠正错误胎位。对于剖宫产后再次怀孕的孕妇，应加强产前监测，在预期分娩期和一周前住院分娩，并密切观察工作过程的进展情况，以便根据具体情况确定如何分娩。原则上，第二次剖宫产应进行绝育。严格掌握催产素的使用方法、用法和用量，同时设专人监护。对于有子宫瘢痕和子宫畸形的孕妇，应仔细观察工作过程，放宽剖宫产指征；密切观察工作过程，尤其是先露高和胎位异常的孕妇；避免破坏性高的阴道手术[2]。

其中，合理选择和正确缝合子宫切口是预防在手术中、手术后出血的关键。由于疤痕组织没有肌肉纤维、弹性和血液供应，不利于子宫收缩、止血以及伤口愈合。因此，建议再次手术时，子宫切口应至少距原切口2cm。为防止损伤膀胱，应尽可能位于原切口上方。切开后，按照弧形向上切开。钝性撕开，可能会造成瘢痕撕裂引起出血或临近脏器损伤。再次缝合前，注意血管是否收缩，正确切割子宫切口，使之尽可能整齐，有利于促进伤口愈合，必要时还可局部加强缝合。

子宫破裂，是严重的产科并发症之一，子宫破裂发生率，是衡量一个地区产科质量的标准之一。随着剖宫产率的提高，术后再次妊娠合并分娩时子宫破裂的问题应引起重视。本文通过对实际病例的总结和分析以及查阅文献，得出结论：剖宫产和其他手术形成的疤痕子宫是妊娠期子宫破裂的主要原因。诊断应与早期胎盘剥离、痉挛性子宫收缩环、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转或破裂以及宫内感染相鉴别。如果在治疗期间有子宫破裂的先兆，应立即采取有效措施抑制子宫收缩，以缓解子宫破裂过程。最好尽快进行剖宫产。有Tolac引产意图的孕妇，可考虑引产。子宫破裂将母亲和儿童的生命置于严重危险之中，而且大部分子宫破裂是可以避免的，因此预防极为重要。

参考文献

[1] 刘丽华，谭少庆，黄小芳，等.子宫动脉栓塞术联合米非司酮在疤痕子宫胎盘前置状态中期妊娠引产中的应用[J].实用临床医学，2020，21（11）：33-37.

[2] 饶敏.疤痕子宫妊娠再次分娩临床分析[J].中国继续医学教育，2020，12（13）：99-102.

[3] 毛林娟，魏向群.剖宫产后疤痕子宫再次妊娠的现状分析[J].实用妇科内分泌电子杂志，2020，7（13）：5-6，8.

[4] 聂晓露，陈欣，邓科文，等.63例疤痕子宫阴道分娩临床分析[J].热带医学杂志，2019，19（10）：1245-1248.