老年人腹腔镜下直肠癌及乙状结肠癌切除术中保留直肠上动脉和左结肠动脉的临床研究

结直肠癌严重影响和威胁着我国居民身体健康

，且随着人类寿命的延长，结直肠癌的发病年龄已趋于高龄化

。自1982年Heald等

提出直肠全系膜切除(total mesorectal excision，TME)理念之后，很多研究证明，腹腔镜下直肠TME有利于患者术后恢复，并能降低术后感染和术后出血的风险

，TME作为直肠癌切除术的重要原则，已得到国内外专家的肯定，越来越多的患者从中获益，但吻合口漏是术后常见严重并发症之一，有研究

表明，吻合口漏与吻合口处的血液供应不足有很大关系，更有研究

表明，高龄是严重吻合口漏独立危险因素。此外，老年患者多合并血管硬化、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等吻合口漏高危因素，老年直肠癌切除术后也更易出现吻合口漏。目前对老年直肠癌及乙状结肠癌患者术中是否保留左结肠动脉(left colic artery，LCA)和直肠上动脉(superior rectal artery，SRA)仍存在一些争议。有学者不支持保留LCA和SRA，认为肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)根部整体切除可以保证淋巴结清扫的彻底性

，也有学者支持保留LCA和SRA，认为可加强吻合口血供，且可降低吻合口漏发生风险

。本文旨在探讨老年人腹腔镜下直肠癌及乙状结肠癌切除术中保留LCA和SRA的临床意义。

1 资料与方法

病例入选标准：(1)经病理学检查确诊为直肠癌或乙状结肠癌；(2)年龄≥60岁，且评估后能耐受腹腔镜手术；(3)单一病灶，术前CT检查无肝脏、肺部、腹膜转移病灶；(4)临床资料完整；(5)患者家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心、肺功能障碍及其他手术禁忌证，且经术前治疗不能改善；(2)术前检查证实肿瘤已有转移和周围器官浸润，或合并其他部位肿瘤；(3)术前接受放化疗；(4)术中发现SRA和LCA等相关血管损伤。

2018年5月至2020年5月，依据上述标准搜集我院直肠癌或乙状结肠癌患者176例。男109例，女67例；年龄60～76岁，平均年龄65.8岁；BMI(23.1±2.5)kg/m

(17.4～29.0 kg/m

)。肿瘤TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期119例，Ⅲ期44例。肿瘤距肛缘距离8～17 cm。将搜集的176例患者分为两组，保留双动脉组86例，不保留双动脉组90例。两组患者年龄、性别、BMI、肿瘤长径、合并高血压、合并糖尿病、肿瘤下缘距肛门距离、临床TNM分期差异均无统计学意义(

>0.05)(见表1)，具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意，伦理批号：(2016)伦审第(02)号。

体位：取头低脚高、截石位(右腿较左腿低)，常规5孔法，建立人工气腹(12～14 mmHg)，行常规腹腔镜探查。观察肿瘤位置、大小、有无转移，明确肠系膜下动、静脉等解剖标志位置。根据探查结果进行临床分期，常规行Dixon术，所有患者均为R0切除。

现阶段大学生节假日出游慢慢成为一个趋势，整个广东省有140多所高校，如果一个月每所高校都能组织一次50人的出团旅游，那么我们公司的一个月的营业额将达到：140×50×100=70万元，一年的营业额就能达到：700000×12=840万元。

不保留双动脉组：在乙状结肠系膜的折返处，用超声刀将后腹膜打开，充分游离降结肠和乙状结肠系膜，沿着Toldt’s线，进入Toldt’s筋膜间隙，显露左侧输尿管，并注意保护输尿管，游离出肠系膜下血管根部，并在根部1 cm处切断IMA，清扫血管周围脂肪与253组淋巴结，向下分离骶骨前间隙，向上分离至骶骨胛，将全直肠系膜充分游离，保证前列腺、输尿管等结构完整，完成全直肠系膜切除。在距肿瘤上缘8～10 cm、下缘3 cm处切断肠管，保证近端肠管自然下垂

，并处于无张力状态后，用吻合器对肠管进行吻合，重建肠道，检查吻合口远近端血运、有无吻合口漏等情况。

最后,在上述内容的基础上,既可以再对一次开关组合进行判断,也可以直接根据已有的检测结果计算后进行判断。例如:当开关S5和S6,S3和S4开通和关断时,检测端电压得ΔU2为负且ΔU3为正,即La>Lb且Lc>Lb,这时通过现有的结果直接进行计算即可。通过开关S3和S4开通时C相端电压Uc1与开关S5和S6关断时A相端电压Ua2相减,可得

目前对于直肠癌及乙状结肠癌的治疗仍以手术为主，腹腔镜下直肠癌及乙状结肠癌切除术具有创伤小、加快术后康复等优势，并且手术操作视野放大、更加清晰，能更好地显露血管及周围淋巴结情况

。淋巴结转移是直肠癌主要的转移途径，是直肠癌局部复发与远处转移的重要危险因素，手术中彻底清扫直肠癌周围淋巴结至关重要

。通过不保留LCA和SRA可以达到清扫第253组淋巴结的目的，即IMA根部淋巴结(从IMA起始部到LCA起始部之间的淋巴结，是直肠癌转移的主要途径)，可以降低直肠癌术后复发和转移

，但阻断了LCA和SRA对左侧降结肠段及直肠上段的血供，提高吻合口漏等严重并发症的发生率

。随着手术学习曲线的累积及外科微创技术的迅速发展，上述不足将逐渐改善。骆洋等

研究表明，与高位结扎IMA相比，低位结扎IMA对第253组淋巴结有同样彻底的清扫效果，并且能降低术后吻合口漏等严重并发症发生率；雷响

临床研究结果显示，腹腔镜直肠癌低位前切除术中，保留LCA可有效降低术后吻合口漏的发生率，并且能彻底清扫第3站淋巴结，并完成肿瘤根治；Tang等

结果表明，腹腔镜下乙状结肠癌(sigmoid colon cancer，SCC)手术中保留LCA和SRA安全可行，与结扎肠系膜下动脉根部对比，切除淋巴结数差异无统计学意义，并可降低吻合口漏发生率。本研究结果显示，两组IMA根部淋巴结清扫比较，差异无统计学意义，这与上述研究结果一致

。此外，腹腔镜30°具有放大效果，可清晰显露血管走形

，进而为血管的裸化创造条件，我们认为在腹腔镜直肠癌前切除术中，保留LCA和SRA的同时也可完成IMA根部淋巴结清扫的要求。

两组患者术后均获得12～36个月的有效随访，保留双动脉组复发6例、转移5例，其中死亡2例；不保留双动脉组复发8例，转移5例，其中死亡3例。保留双动脉组总生存期(35.4±0.4)个月(95%

：34

6～36

2)；不保留双动脉组总生存期(35

2±0

5)个月(95

：34

3～36

1)，两组相比，差异无统计学意义(

=0

153，

=0

695)(见图1)。保留双动脉组无瘤生存期(32.7±0.9)个月(95

：31

0～34

5)，不保留双动脉组无瘤生存期(32

4±0

9)个月(95

：30

7～34

2)，两组相比，差异无统计学意义(

=0

079，

=0.779)(见图2)。

保留双动脉组与不保留双动脉组手术均顺利完成，无中转开腹，无输尿管、临近器官、血管损伤。两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、复发和转移方面比较，差异无统计学意义(

均>0.05)。与不保留双动脉组相比，保留动脉组吻合口漏显著减少，术后总并发症发生率降低，住院时间显著缩短，住院费用减少(

<0.05)(见表2)。

2 结果

记录两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次排气时间、住院时间、住院费用、局部复发转移，及术后吻合口漏、肠梗阻、腹腔感染、切口感染等术后并发症情况。

保留双动脉组：于肠系膜动脉根部右侧将腹膜打开，充分游离降结肠和乙状结肠系膜。在乙状结肠系膜的后方将Toldt’s筋膜间隙分离(即向降结肠旁沟方向分离)，裸化IMA，并清扫血管周围脂肪与第253组淋巴结，露左侧输尿管，然后沿输尿管分离至小肠系膜根部(注意保护输尿管)，沿肠系膜下神经丛分离至IMA根部，分离出SRA、LCA，并清扫血管周围淋巴结，结扎、切断发自IMA的乙状结肠动脉，游离肠系膜下的静脉，保留直肠静脉，并对周围的淋巴组织进行清扫，保留完整的直肠动脉，然后按全直肠系膜切除原则完成手术，余操作同对照组。

3 讨论

大量实验表明，影响纸浆洗涤质量的因素有：上浆浓度、上浆流量、清水加入量、浆层厚度、真空度、浆种、洗涤水温度、纸浆硬度、制浆方法。需将这些相关的过程变量压缩为少数独立的变量，从而对过程进行有效控制。通过数据分析和积累的经验，利用动态PCA方法筛选出了建立纸浆洗涤过程数学模型的输入变量，计算步骤如下。

抛开对理论的评价、对未来的预测，直接透视时下知名的“新零售”项目，其实，衡量零售模式先进与否的标准很简单，无非就是成本、效率和体验。

腹腔镜直肠癌及乙状结肠癌切除术中根部切断IMA后，剩余降结肠主要由结肠中动脉的边缘血管弓及罗兰弓供血，然而有研究

表明，边缘动脉在脾曲处的Griffiths关键点，此处薄弱和吻合缺如占比较高，占人群的百分比例分别为9%和43%。也有研究

表明，中国人的罗兰动脉弓的缺失率在92.4%以上。所以IMA根部结扎后吻合口近端肠管血供明显减少，甚至会出现血供不足的情况。另外，直肠上动脉是肠系膜下动脉的终末支，支配着直肠上半部和下半部后壁，是齿状线以上直肠的最主要血供来源

，保留直肠上动脉可以保护吻合口远端肠管的血液供应，减少吻合口漏的发生率

。Komen等

超声下研究直肠癌术后的血供情况，研究发现，与IMA低位结扎相比，IMA根部结扎的吻合口处血流比率更低，血流灌注更差，且对于老年直肠癌及乙状结肠癌患者，多合并血管硬化，这种差异会更明显，因此，保留LCA和SRA，能有效保证吻合口血供，使术后吻合口因缺血而发生吻合口漏的风险降低。

在本研究中，保留双动脉组患者术后吻合口漏发生率显著降低，术后总并发症发生率、术后住院时间及住院费用降低，提示术中保留LCA和SRA可避免出现剩余结肠血供不足的现象，改善吻合口血供，减少吻合口漏的发生，有助于术后肠道功能的恢复，进而减少术后并发症，缩短住院时间，减少住院费用。此外，本研究短期随访结果显示，保留双动脉组的手术根治效果同不保留双动脉组一致，并不增加患者的复发、转移率，且两组的无瘤生存期比较，差异无统计学意义。

综上所述，在老年人腹腔镜直肠癌及乙状结肠癌切除术中，保留LCA和SRA可以同样彻底清扫IMA根部淋巴结，并保障吻合口血供，显著降低吻合口漏的发生，因此，我们认为在腹腔镜直肠癌及乙状结肠癌切除术中保留LCA和SRA有一定的临床价值。

根据现有文献的做法(史宇鹏和周黎安，2007[46]；刘修岩等，2017[47])，使用区域生产函数来研究特定区域因素对区域内经济效率的影响是较好的方法，因此本文的实证模型设定为：

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