团体手工活动对卒中后抑郁患者的上肢功能及情绪状态的影响

脑卒中具有发病急、致残率高、死亡率高的特点

，脑卒中后抑郁(post stroked epression，PSD)是脑血管疾病常见并发症，极大地影响患者的预后及其生活质量

，同时PSD也是脑卒中患者自杀的诱因之一，其发生率为50%～60%

。由于并不完全明确的PSD病因，故其临床治疗以脑卒中及其二级预防为主

。对于脑卒中后抑郁患者，医护及家属更加关注的是患者的肢体运动功能的恢复，而往往忽视了患者的心理障碍。本研究将团体治疗应用于PSD患者的手工活动训练中，观察患者的上肢功能和情绪状态的改善情况，取得了积极效果，研究结果如下。

急性病猪主要为败血症变化，慢性病例有典型的病变在盲肠、结肠，甚至回肠。可见肠壁淋巴滤泡肿胀隆起，以后发生坏死和溃疡。肠黏膜呈弥漫性坏死性糜烂，表面被覆一层灰黄色或黄绿色易剥离的麸皮样物质，肠壁粗糙增厚。重症病例，肠壁大片坏死脱落，肝、脾和肠系膜淋巴结常可见到针尖大灰黄色坏死灶或灰白色结节。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月～2020年10月在洪湖市人民医院康复科住院治疗的PSD患者58例，入选标准：符合脑卒中后抑郁定义

，汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)评分≥8分；患者为首次发病，病程不超过6个月；患者认知与言语功能正常；偏瘫侧上肢及手Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅴ期

。排除标准：患有严重精神疾病、或有自杀、暴力倾向者；合并有其他严重疾病不能参与治疗者；近期服用过抗抑郁药物者。随机将患者分为2组，对照组Brunnstrom分期III～IV期12例，Ⅴ期17例；观察组III～IV期11例，Ⅴ期18例。2组其他一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

1.2 方法 2组患者入院后均进行常规上肢功能康复训练，包括神经肌肉电刺激、肩关节稳定性训练等

，40min/d，5d/周。对照组在常规训练的基础上每天由2名作业治疗师进行一对一的手工活动训练，活动项目包括剪纸、豆贴画、手工编织等

，30min/d，5d/周。观察组由相同的2名作业治疗师将29名患者分为2个团体，其中上肢及手Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅳ的患者有2组，共11例，Brunnstrom分期Ⅴ期的患者有3组，共18例。团体手工活动的内容包括：①每个团体推举一位患者充当团长，由团长在首次团队活动时引导团员进行自我介绍，并在后续活动当中协助治疗师管理该团队；②治疗师依据团队成员功能状态选择合适的手工活动，如剪纸，要求该团队在一定时间内共同完成一件剪纸作品，由团长将划线、描图、剪纸、粘贴等具体任务分配给团员，各成员齐心协力，在作品完成后一起合影留念；③治疗师鼓励团队成员及时说出活动当中遇到的困难与解决办法，治疗师进行点评与指导，并在集体会议上鼓励大家相互交流成功经验，治疗师给予肯定与表扬，鼓励大家将学到的经验应用到日常生活当中；④治疗师每周五下午召开集体团体会议，将各团体本周内的手工作品集中展示，评选出最优作品和进步最大团队并给予一定奖励，号召各团队向优秀学习；⑤根据团队成员功能进步情况，治疗师及时调整活动内容，使得活动更具趣味性与挑战性。活动时间30min/d，5d/周。2组均治疗4周。

1.3 评定标准 ①简式Fugl-Meyer 运动功能评分量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment，FMA)

，该量表评估患者上肢外展、前屈、手触腰椎、前臂旋转以及手指抓握、伸展等功能性动作，共33项，0～2分/项，共66分，分数越高，表示上肢与手功能越好。②汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)

，HAMD从抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难等24个方面评估患者的情绪与心理状态，总分76分；得分<8分：正常；得分在8～20分：可能有抑郁症；得分在21～35分，肯定有抑郁症；得分>35分，严重抑郁症。③改良 Barthel 指数( Modified Barthel Index，MBI)

，评估患者的日常生活活动能力，包括穿衣、洗漱、进食等10个方面，共100分，分数高低与日常生活活动能力呈正相关。分别在治疗前、治疗4周后由一名不参与该研究的作业治疗师对58名患者进行上述评估并记录。

PSD是脑卒中患者最常见的心理健康问题之一，具有较高的临床研究意义

，研究显示，PSD不仅加重患者的躯体症状，延缓受损神经功能的恢复，而且会对患者的认知功能造成严重影响，PSD越严重，患者的认知功能恢复越困难

，同时PSD对患者的整体康复带来极大不利，甚至会增加脑卒中复发的风险

。目前关于PSD的发病机制尚不明确，综合多数学者的研究结果，PSD的发病原因可概括为社会-心理-生理学机制

，涉及社会心理学、神经基因遗传学等，大量研究证实心理与生理因素在PSD发病率中起主要作用

。临床上PSD的治疗最常用的方法是服用抗抑郁药物，但长期服药会增加患者的生理心理负担，近些年来，针刺

、心理治疗逐渐被应用于PSD的治疗当中，取得了不错的效果。

2 结果

治疗前，2组患者的FMA、MBI与HAMD评分比较，差异无统计学意义。治疗后，2组患者的FMA与MBI均明显提高，观察组提高幅度大于对照组(

<0.05)，2组HAMD评分较治疗前明显下降，观察组下降幅度明显大于对照组(

<0.05)。见表2。

3 讨论

本研究将团体治疗应用到PSD患者的康复治疗当中，结果显示，相比于对照组，治疗4周后观察组的FMA与MBI得分提高幅度更大，HAMD得分降低幅度更大，说明团体手工活动对于PSD患者的上肢功能、情绪状态、日常生活活动能力的改善具有积极作用。

团体治疗最早用于治疗心理及精神疾病患者

，后来逐渐应用于脑卒中患者的治疗

。PSD患者常表现为情绪低落、郁郁寡欢，本研究将上肢与手功能相近的PSD患者划为一个团体，使成员之间能够理解彼此的处境，缓解焦虑心理

，之后在治疗师的组织下协作完成一件手工作品，通过成员间相互帮助与鼓励，使团队形成一种温馨和睦的“大家庭”氛围，有利于患者树立战胜疾病的信心，增强训练效果

，并且在团体手工活动中，成员之间可以相互监督，及时发现自身存在的异常运动模式，通过治疗师指导或成员间相互帮助，及时纠正该异常运动，达到运动再学习的目的，有利于提升成员的上肢运动能力

。治疗师要及时调整训练计划，使活动难度始终与成员功能相契合，从而使患者保持训练热情。任丽平

认为温暖的团体氛围可以提高个体人际交往技巧与解决人际问题的能力，为抑郁症患者提供了必要的社会支持。

同时,假设正弦信号的频率为一未知常数,所以其导数必然为0。故令其中μs为频谱密度为Φs的白噪声[15],综上,我们可以得到:

解决策略：教师可以抛给学生一个主题或问题，例如以“植树造林”为主题，结合考点展开联想（包含了、涉及了哪些科学知识等），完成一幅思维导图。这样的思维导图将不同人的不同思维直接展示出来，教师可以根据学生暴露出的这些思维特点，及时调整教学方式，有效进行分层教学，取长补短，为每个学生创造整体发展的机会，优化他们的思维品质，为中考复习找准方向，提高复习的有效性。

手工训练可以提高脑卒中患者的上肢与手功能

，通过主动运动刺激大脑皮层相应区域，启动潜伏的神经通路，对骨骼肌进行支配产生运动，重建正常的运动模式

。同时肢体的主动运动还可以刺激副交感神经，使患者身心放松，改善抑郁

。而提倡将活动中所学到的技巧经验应用到日常生活当中可能是患者MBI评分提升的关键

。

综上所述，团体手工活动训练对PSD患者的上肢功能、情绪状态与日常生活能力都具有显著的改善作用，值得临床推广和应用。本研究的局限性在于样本量过少，并且对于团体治疗改善PSD患者神经生理方面的机制研究尚不完善，下一步我们将会对神经生理层面的影响进行进一步探讨。

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