肺部感染评分联合血清降钙素原在指导老年重症肺炎患者合理使用抗生素中的应用研究

任秀君，陈俊君

(成都市双流区中医医院 a.检验科，b.重症监护室，四川 成都 610200)

重症肺炎(severe pneumonia, SP)是指同时伴有呼吸系统症状、呼吸衰竭以及其他系统受累的一种特殊类型肺炎，老年是SP高发群体，约占全部SP患者的70%，更让人不安的是，老年SP患者病死率超过50%，如何采用行之有效的方法，救治老年SP患者是摆在医务工作者面前的一道难题[1]。合理使用抗生素是治疗SP患者的核心所在[2]，既往临床医师多根据病情变化、临床经验使用抗菌药物，抗生素过度使用、真菌定植感染时有发生。临床肺部感染评分(CPIS)是一个涵盖生理、影像、实验室检查等7项指标在内综合量化评估系统，用于合理使用抗生素治疗效果值得肯定[3]。降钙素原(PCT)是一种感染相关特异性敏感指标，根据其水平变化选择除抗生素阶梯治疗策略被纳入各国SP抗菌治疗指南[4]。目前还少有CPIS联合PCT用于指导SP患者抗生素治疗的文献报道，CPIS、PCT均是判断感染严重程度的敏感性指标，且二者有良好的相关性，联合应用能预防CPIS、PCT单一指标可能出现的误差[5]。本文主要分析CPIS联合应用PCT在指导老年SP患者合理使用抗生素中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年4月至2020年5月成都市双流区中医医院住院治疗的老年SP患者120例，纳入标准：均符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[6]诊断标准；年龄60～80岁；知情同意。排除标准：难以治愈的基础疾病者；恶性肿瘤者；无法耐受中途退出者；入院24 h死亡者。其中男74例，女46例，年龄60～80岁。按照随机数字表法分为试验组62例和对照组58例，两组老年SP患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组老年SP患者基线资料比较

1.2 方法两组均给予相同的基础治疗，包括抗炎祛痰、维持水电解质平衡、氧疗和辅助通气、营养支持等。①对照组抗菌治疗：临床医师根据专家共识，结合临床症状、生化指标(白细胞计数、C反应蛋白、痰细菌培养)、临床经验，选择抗生素及治疗方案。②试验组抗菌治疗：入院1、3、7、10 d，采用Luna等[7]简化版CPIS测评肺部感染情况，包括体温等5项(每项评分0～2分，总分0～10分)，同时采集患者血清检测PCT(电化学发光法)。当CPIS评分≥5分、PCT≥0.25 μg/L时，根据PCT浓度变化选择抗生素降阶梯治疗方案，首选第三代头孢类抗菌药物。当CPIS评分<5分且PCT<0.25 μg/L时，停止使用抗菌药物。

1.3 观察指标包括抗生素使用情况(药物种类、使用时间)、住院时间与住院费用、临床疗效、真菌定植率。临床疗效参照《抗菌药物临床研究指导原则》[8]，根据临床症状与体征、实验室及病原微生物检查，分为痊愈、显效、有效、无效、死亡等。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用卡方检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抗菌药物使用及治疗情况试验组抗生素药物种类、抗生素药物使用时间、并发症(皮疹、胃肠功能紊乱、肝肾功能损伤、血小板减少)控制时间、住院时间、总住院费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组抗菌药物使用及治疗情况比较

2.2 两组临床疗效及真菌定植率比较试验组有效率高于对照组，真菌定植率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效及真菌定植率比较 [n(%)]

3 讨论

我国每年新增肺炎患者250万，其中老年肺炎患者超过70%[9]。我国老年社区获得性肺炎住院患者病死率为5.7%，入住ICU病死率高达25.3%[10]。选择抗菌谱广、耐药性高的抗生素是治疗SP的基础，但老年SP患者初始治疗不恰当为61.2%，入住ICU病房老年SP患者治疗不足高达71.4%[11]。既往医师多根据临床经验选择抗生素，治疗过度或治疗不足时有发生，抗生素的不合理使用是导致SP患者死亡的主要危险因素[12]。

降阶梯治疗是治疗SP的一种新策略，能够快速地清除致病细菌，提高治疗效果，减少耐药细菌产生，预防二重感染[13]。这必须建立在对患者肺部感染症状、细菌培养、药敏试验准确评估的基础上。但临床上痰培养耗时较长，同时部分老年SP患者并不适合做纤支镜检查，一定程度上会影响指导抗生素合理使用。简化版CPIS实验室指标、影像指标相对容易获取，结合临床症状与体征，形成一个量化标准，能方便、快捷地指导抗生素的合理使用[14]。以CPIS评分5分为分界线，给予抗生素治疗(CPIS评分≥5分)、停止使用抗生素治疗(CPIS评分<5分)，可规避临床医师经验性使用抗生素的现象。陈显静等[15]研究报道，基于CPIS评分指导能够减少SP患者(60例)抗生素用药种类，缩短用药时间，提高治疗效果(86.67% vs 71.67%)。

PCT为一种无激素活性的前肽物质，半衰期为27～30 h，具有较高的稳定性，PCT水平变化与一般局部感染、病毒性感染并无直接关系[16]。但出现细菌感染120 min后，血清中PCT会迅速升高，是用于诊断细菌感染的特异性敏感指标(敏感性93.33%，特异性88.4%)[17]。《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[5]指出，当0.5 μg/L>PCT≥0.25 μg/L时，应选择低档次抗生素治疗，当PCT≥0.5 μg/L时，应选择第三代头孢类抗生素治疗。当10 μg/L>PCT≥2 μg/L 、PCT≥10 μg/L时，则分别预警脓毒症、严重脓毒症风险。区乐等[18]研究认为，CPIS评分中分泌物、胸片浸润的判断属于主观评定，会造成评估的人为偏差，同时CPIS分层相对粗糙。PCT是一个完全客观生化指标，且分层较细，CPIS联合PCT应用指导可预防CPIS评估误差，保证抗生素使用的有效性和安全性[19]。本文研究中，试验组抗生素使用种类少于对照组，抗生素药物使用时间、住院时间短于对照组，且胃肠道功能紊乱等并发症控制时间也短于对照组，说明CPIS联合PCT应用指导可保证抗生素的合理使用及安全性。

根据CPIS评分与PCT值选择降阶梯抗生素治疗，能预防抗生素过度使用及抗生素使用不足的风险[20]。对于CPIS评分<5分且PCT<0.25 μg/L患者，若早期应用广谱类抗菌药物，非但不能受益，反而会增加耐药菌株产生风险，造成真菌定植感染。本研究中，试验组老年SP患者有效率高于对照组，真菌定植率低于对照组，说明CPIS联合PCT应用指导SP患者抗生素治疗，可实现真正意义上的“降阶梯治疗”策略。