三角肌入路微型解剖钢板手术用于肱骨大结节骨折患者疼痛缓解及肩关节功能改善的效果观察

辛红伟 ，吴学建，王成军，王 嫚

(1.河南省开封市中心医院 a.骨科，b.妇产科，河南 开封 475000；2.郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州 450052

肱骨大结节骨折主要由暴力、交通事故所致，发病率占全身骨折的4%，临床表现为肿胀、活动受限以及疼痛等[1]。由于传统切开复位术和内固定术治疗创伤性较大，术后并发症较多，微创手术逐渐将其取代[2]。微型解剖钢板手术是目前临床应用于该病治疗的主要实施，该术式具有微创性、稳定性强等特点，治疗效果显著[3]。目前临床对该术式的入路方法未形成统一，有研究者指出经三角肌-胸大肌入路可扩大术野，有效保证复位的准确性；也有学者认为三角肌入路可缩小手术切口，有效提高治疗安全性[4]。本文选取120例肱骨大结节骨折患者，开展微型解剖钢板手术治疗，分别采用三角肌-胸大肌和三角肌入路，对比分析不同入路方法的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年1月至2021年4月开封市中心医院骨科收治的120例肱骨大结节骨折患者，纳入标准：影像学技术检查明确诊断为肱骨大结节骨折；骨折移位≥5 mm；同时有微型解剖钢板治疗指征；纳入对象本人及家属均签署知情同意书。排除标准：存在陈旧性肩部外伤；其他部位骨折；周边血管神经损伤；凝血功能障碍；肝肾功能障碍；认知不全。按治疗方式不同分组，观察组60例，男31例，女29例；年龄26～79岁[(44.98±4.49)岁]；骨折Mutch分型：撕脱型、劈裂型分别为40例、20例。对照组60例，男32例，女28例；年龄25～78岁[(44.84±4.26)岁]；骨折Mutch分型：撕脱型、劈裂型分别为38例、22例。两组患者性别、骨折Mutch分型等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法观察组全麻后协助患者调整为沙滩椅体位，进行常规性消毒铺巾，选择在肩峰外侧缘做纵向切口操作，长度为4～5 cm，在三角肌前外1/3间隙将三角肌劈开，采用丝线标记远端位置，防止过度牵拉损伤腋神经。行三角肌分开操作，使肱骨大结节清晰显示，复位骨折断端，采用克氏针2枚进行临时固定。以肱骨大结节实际情况为根据，合理调整微型钢板，借助C型臂X射线机确认复位状况良好，微型钢板放置良好后进行固定。将肩袖缝合于钢板缝线孔中，并活动肩关节情况检查钢板稳定性，满意后冲洗切口，缝合，术毕。对照组采取仰卧位，全麻后于三角肌内侧缘开始做切口，向肱骨上踝延伸，直至清晰显示三角肌和胸大肌间隙，于间隙进入，通过旋转肱骨远端的方式使得大结节完全暴露。剩余手术操作参照观察组。术后处理：两组患者手术结束后第1 d均给予第二代头孢抗生素，同时指导其进行肘腕关节主动活动；随后根据患者恢复情况循序渐进指导其进行主动或被动活动。

1.3 观察指标①分别于手术前、术后6个月通过手摸背(HTB)法测量患者的肩关节外展、屈曲、外旋活动度，双拇指间距离小提示功能好[5]。疗效评估，治疗后肩关节可正常活动，无明显疼痛，Constant-Murley肩关节评分≥90分为显效；治疗后肩关节可轻微活动，疼痛基本得到缓解，Constant-Murley肩关节≥80分、<90分为有效；以上症状均未改善，且存在加重的迹象，Constant-Murley肩关节评分<80分为无效[6]。总有效=显效+有效。②通过视觉模拟评分(VAS)量表进行疼痛程度评估，0～10分，得分越高疼痛程度越重[7]。评估时间为手术前、术后1、3、6个月。③于手术前和手术1、3、6个月后采用肩关节Constant-Murley功能评分评估其肩关节功能，测评维度包括日常生活活动、徒手肌力、疼痛等，分值为0～100分，分数高提示功能恢复好[8]。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例数表示，组间比较行卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验或重复测量数据的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效及肩关节活动度改善情况比较术后观察组总体疗效显著优于对照组(χ2=4.904；P<0.05)，屈曲、外展、外旋等肩关节活动度均优于对照组(P<0.05)，见表1、表2。典型病例手术前、后关节影像学显示见图1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

图1 肱骨大结节骨折手术前、后影像图 a：术前；b：术后

表2 两组肩关节活动度比较 (°)

2.2 两组不同时间段VAS评分比较手术1、3、6个月观察组VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术前、术后不同时间段VAS评分比较 (分)

2.3 两组不同时间段Constant-Murley评分比较与对照组相比，观察组手术后1、3、6个月Constant-Murley评分更高，(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前、术后不同时间段Constant-Murley评分比较 (分)

3 讨论

肱骨大结节骨折主要为撕脱骨折，骨折后会导致患者肩关节活动障碍，处理方式不合理，可引发腋神经损伤、肩峰撞击综合征等严重症状，降低生活质量[9]。肱骨大结节骨折治疗中常选择微型解剖钢板，可将骨折位置完全压住，避免骨折再移位。相较于常规肱骨近端钢板手术，微型解剖钢板的应用表现出创伤轻，术后不会影响患者肩关节功能[10]。微型解剖钢板治疗方式为一种有创性操作，若手术入路选择不当，极易加大对患者的损伤，导致患者术后康复时间延长，同时还有可能引发大量并发症，影响其安全性。因此，合适的入路位置在提高微型解剖钢板手术治疗安全性及临床治疗效果方面更理想。入路方式选用经三角肌-胸大肌入路方式，同时结合微型解剖钢板联合治疗，是肱骨干骨折手术治疗标准入路方式，无需劈开三角肌，但该种入路方式创伤相对较大，且从三角肌和胸大肌间隙进入较难完全观察到后方大结节情况，极易降低整体治疗效果，影响患者康复[11]。

经三角肌入路方式创伤轻微，经小切口将三角肌劈开，便可促进肱骨大结节有效暴露，提高骨折复位效果，同时还能避免术后引发大量并发症[12]。本研究中，选择三角肌入路方式联合微型解剖钢板术后给予患者治疗后，其肩关节活动度均已恢复正常，且治疗效果更佳。Qian[13]等研究中，选择不同入路方式给予患者后，三角肌入路方式可获得更高的优良率。由此可知，三角肌入路方式在肱骨大结节骨折手术疗效提高方面发挥重要作用。究其原因，钢板固定关节稳定性强，再加上钢板和骨头之间存在较大的摩擦力，可进一步增强其抵抗外来应力的能力，且后方钢板还能自由滑动，能够以关节活动为根据进行调节，提高关节稳定性，还能改善其肩关节活动度[14]。经三角肌入路的方式还能减少手术损伤，使三角肌得到更好修复，促进骨折处稳定性提高。本研究中，选择以微型解剖钢板给予肱骨大结节骨折患者治疗时，手术入路为三角肌可显著减轻患者疼痛。蔡群斌等[15]研究显示，选择三角肌入路方式行微创钢板治疗治疗3、6个月后患者仅感觉到轻微疼痛。结果表明，肱骨大结节骨折手术治疗时选择三角肌入路方式，有助于加快患者的疼痛缓解速度。主要是因为微型解剖钢板体积较小，固定后不会对骨折周边组织造成刺激；经三角肌入路切口长度为超过5 mm，同时位置为肩峰下，保证腋神经得到更好保护，且肩袖腱部缝合线固定于钢板缝线孔，还能促进肩袖张力的恢复，两者联合治疗能够明显提高安全性，促进患者更快康复，进而缓解其疼痛。本研究在观察组术中选择三角肌入路开展手术治疗后，肩关节恢复效果显著。究其原因，经三角肌入路切口小，通过分离三角肌的方式复位骨折断端，可避免撕裂肌肉；微型解剖钢板复位后可直接全面覆盖骨折块，于三角肌小切口中应用，创伤相对较轻，加快肩关节功能恢复速度。除此之外，微创手术对机体伤害较小，有助于患者术后进行功能训练，提高康复效果。

综上所述，肱骨大结节骨折患者在接受微型解剖钢板治疗过程中，选择三角肌作为手术入路，疼痛程度更轻，肩关节功能恢复效果更理想。