个案管理联合阶段健康教育在非霍奇金淋巴瘤患者中的应用效果观察

王 薇

(四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 成都 610041)

非霍奇金淋巴瘤(NHL)占淋巴瘤总发病率的70.1%～95.1%，是临床常见恶性肿瘤之一，NHL病情进展较快，其发病与多种因素有关，患者临床主要表现为淋巴结肿大，并常伴有发热等症状，其异质性较强[1]。临床治疗NHL主要采用化疗，可较好控制患者病情，延长生存期，但毒副作用较多，处理不当时易导致化疗效果欠佳[2]。此外NHL患者化疗多于院外进行，不仅缺乏专业性指导，且还常忽视患者个体化需求，存在护理不全面，护理质量不高等问题，个性化延续性护理服务可对患者展开院外指导，对患者个体化需求进行干预，针对性较强，护理质量较高，有利于促进患者康复[3]。个案管理在专科护理中主要指长期、连续、无缝隙的管理照护，是一种以患者为中心，涵盖患者健康照顾、心理引导、社会指导以及其他一系列干预的护理管理模式，该管理模式下的干预方法能根据不同患者个体化情况提供不同护理服务，确保及时协调应用健康支持服务，实施评估并满足不同患者实际需求[4]，而阶段健康教育则通过对患者进行差异性干预，以持续维持患者高水平的相对稳定的依从性行为[5]。该研究对NHL患者分别采取不同护理管理模式，探讨在常规护理基础上配合实施个案管理和阶段健康教育的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2021年4月我院收治的NHL患者108例，纳入标准：①均符合相关标准[6]，接受R-CHOP化疗方案；②预估生存期>6个月，入院时卡氏评分>60分；③入组前近1个月未接受相关治疗。排除标准：①曾确诊过除NHL以外的恶性肿瘤患者；②严重心肝肺肾功能不全；③有精神性疾病、沟通障碍者。采用随机数字表法分为常规组和联合组各54例，两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究遵循知情同意原则，经医院伦理委员会批准。

1.2 方法所有患者均予以21 d的R-CHOP方案化疗(利妥昔单抗、环磷酰胺、表阿霉素、长春新碱、泼尼松)。化疗期间常规组进行常规治疗和护理，由护理人员进行简单健康知识宣讲、讲解日常生活运动习惯、交待饮食的注意事项，减少病房内人员流动，适当予以心理安慰、指导用药等，同时对生命体征进行密切观察，出院后每隔3周予以1次电话随访，进行相关指导，连续干预至出院后2个月。

联合组在此基础上实施个案管理联合阶段健康教育。个案管理：①成立个案管理团队：同淋巴瘤专家进行深入讨论后成立淋巴瘤个案管理团队，由1～2名主治淋巴瘤临床医师及2～3名护理人员组成，对团队成员进行系统培训、考核，内容涵盖疾病知识、个案管理流程、沟通技巧、心理知识灌输方面，培训结束后开展理论和模拟案例考核，成绩合格者予以上岗。②建立个案资料库：由团队专科负责建立电子版的患者资料登记表，包括一般资料、治疗及随访情况。③入院初期/首次治疗时，动员患者、家属参与到研讨会中来，初步讲解疾病相关知识，共同制定治疗方案与护理计划，选择合适输液方式，强调治疗期间注意事项。治疗期间个案管理团队专科护士承担监督工作，指导护理人员按流程护理解决突发问题，定时更新护理计划。专科护士对科内所有淋巴瘤对象开展健康教育，按登记信息、电话提醒治疗间歇期患者按时入院接受治疗，在治疗结束后定期复诊。阶段健康教育：①化疗初期(化疗第1～7 d)：护理人员收集并评估患者一般情况，并向患者介绍疾病、护理等相关情况，解释化疗的必要性与疗效，加强疾病认知宣教，针对情况开展针对性认知教育，提高其认知程度及常见不良反应的识别等，此外可组织治疗成功患者展开座谈会，讲述自身经验，提高患者康复信心；②化疗中期(化疗第8～14 d)：对有食欲下降、白细胞减少等反应者，及时讲解饮食注意事项、合理健康饮食的积极意义，指导其安全规范用药，尽可能避免毒副反应，同时增强病房巡视次数，及时为患者解答疑问，鼓励家属及周边病友间进行情感交流，减少失落感、无助感；③化疗后期(化疗第15～21 d)：积极疏导患者治疗期间出现的不良情绪，并合理宣泄，采取措施分散其注意力，对情绪波动较大者嘱咐家属尽量不要让患者独处，让其体会到家属温情；④出院阶段：对患者及家属予以康复指导，提高患者自护能力，同时嘱患者出院后定期随访，了解康复期用药及治疗依从性情况等，针对个体差异及具体病情进行针对性的个性化健康教育，解答其疑惑，纠正其错误认知、行为，促进良好习惯的养成。连续干预至出院后2个月。

1.3 观察指标①使用自我管理能力测定量表(ESCA)[7]比较两组患者干预前后自我管理能力，总分为172分，分数越高，代表患者自我管理能力越高；②于干预前后使用治疗依从性量表[8]比较两组患者接受化疗的依从性，包括8个项目，每项0～1分，按总分分为完全依从(8分)、部分依从(6～7)、不能依从(<6分)；③分别使用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)[9]观察两组患者干预前后负面情绪，SAS和SDS均包含20个项目，使用4级评分法(1=没有、4=几乎总是)，总分80分，SASSDS>50分为焦虑/抑郁，其中50～59分为轻度焦虑/抑郁、60～69分为中度焦虑/抑郁、≥70分为重度焦虑/抑郁；④使用心理弹性量表(CD-RISC)[10]评估两组患者干预前后心理状况，包括坚韧、力量、乐观3个维度共25个项目，使用5级评分法(0=从不、4=几乎总是)，总分100分，分数越高代表心理弹性越强；⑤使用欧洲癌症治疗与研究组织的生活质量问卷(QLQ-C30)[11]评价两组患者干预前后生活质量，共包括躯体、角色、认知、情绪、社会功能5个维度，每个维度总分100分，分数越高表示功能越高；⑥记录两组患者发生的不良反应。

1.4 统计学方法应用SPSS 23.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验、配对样本t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ESCA评分比较干预后两组患者ESCA各维度以及总评分均显著升高(P<0.05)，且联合组患者ESCA各维度以及总评分均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后ESCA评分比较 (分)

2.2 两组患者化疗依从性比较联合组患者化疗依从性高于常规组，差异有统计学意义(χ2=8.384，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者化疗依从性比较 [n(%)]

2.3 两组患者心理状态评分比较干预后两组患者SAS评分和SDS评分均较干预前低(P<0.05)，CD-RISC评分显著升高(P<0.05)；且联合组患者SAS、SDS评分低于常规组，CD-RISC评分高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者心理状态评分比较 (分)

2.4 两组患者QLQ-C30评分比较干预后联合组患者QLQ-C30总分及各分项评分均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者QLQ-C30评分比较 (分)

2.5 两组患者化疗期间不良反应比较联合组患者化疗期间不良反应发生率低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组化疗期间不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

化疗治疗NHL可有效改善患者症状，但长期化疗者心理压力高，易产生负面情绪，影响遵医行为，可能对化疗造成不良影响。本文研究结果显示两组接受干预前ESCA和CD-RISC评分较低，SAS和SDS评分较高，提示NHL化疗患者普遍存在自我管理能力不足、负面情绪严重等情况，因此有必要对NHL化疗患者实施科学护理管理[12]。

本研究表明，干预后两组ESCA评分显著升高且组间差异显著，提示护理干预可有效提高患者自我管理能力，与既往研究相符[13]。个案管理要求多学科相互协助，整合医疗资源，为患者提供积极有效的护理管理[14]。联合阶段健康教育能有效提高患者对疾病认知，促进护理服务质量、自我管理能力提高[15]。有学者报道，自我管理能力越高者的遵医行为，健康行为实施、维持、努力程度也越高，其治疗依从性越好[16]。本研究结果表明，联合组患者干预后治疗依从性更好，其原因可能是因为个案管理作为健康照护体系，针对性较强，可通过结合患者个体化情况及病情开展护理服务，层次性较好、清晰性较强，不仅可以避免浪费医疗资源，也可在维持医疗品质同时减少医疗成本和负担，有助于提高患者治疗积极性，在个案管理基础上配合使用健康教育干预，可以根据不同阶段患者特点提供所需信息，使其更好地了解疾病，养成健康生活饮食习惯，保持高度遵医嘱行为，并掌握并发症应对技巧和解决方案，最终提高其自我管理能力及化疗依从性，促进患者快速康复[17]。

本文结果表明，干预后两组不良心理情绪明显改善、CD-RISC评分明显增高，其中联合组心理改善效果明显优于常规组，表明常规干预基础上实施个案管理联合阶段健康教育有利提高NHL患者心理应对能力，减少NHL患者的焦虑、抑郁等情绪。NHL化疗周期长，受疾病恐惧、化疗毒副作用等影响，极易导致焦虑、抑郁发生，可能影响患者治疗效果[18]。岳晶晶[19]也报道，NHL患者心理负担沉重，对接受治疗意愿不强，常规护理未全面关注患者身心健康，常忽视心理、家庭、社会等方面不良影响，难以满足其生理、心理健康需求，而个案管理延伸护理服务干预前充分结合患者病情、心理等情况，制定个体化护理措施，尊重个体特征同时尽量满足其需求，有效改善其健康认知及心理状况，使患者心理得以健康发展。

此外本研究还表明，干预后两组QLQ-C30评分均明显增高，且联合组QLQ-C30评分高于常规组，而各不良反应发生率明显低于常规组，表明实施个案管理和阶段健康教育可有效减少患者不良反应发生情况，并改善其生活质量，结合前文研究分析可能与科学干预有效提高患者自我管理能力、治疗依从性和心理弹性，缓解患者负面情绪有关。个案管理照护服务整体性较好，针对性较强，更好满足患者需求，同时护理人员利用心灵关怀、行为干预等手段缓解压力、疏导情绪，因而可有效改善患者生活质量，阶段健康教育针对患者不同时期治疗变化予以干预，提高患者自我管理能力，加深自我责任感，促进患者健康行为养成，以合理管理自身疾病，提高生活质量，减少不良反应[20]。