改良吻合器痔上环形切除术手术联合悬吊固定术治疗重度痔合并内脱垂的疗效观察

周志涛 ，郭成新，王 峰

(1.新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830021；2.乌鲁木齐市米东区矿业医院，新疆 乌鲁木齐 830027)

痔是由于肛管皮肤下和末端直肠黏膜下的静脉丛发生曲折或者扩张，形成静脉团，临床主要表现为便血、疼痛和脱出等[1]。由于排便反复用力、排便时间长以及排便困难，导致痔核反复脱出，若不及时治疗，严重时会导致直肠黏膜内脱垂等现象[2]。直肠黏膜内脱垂表现为肛门坠胀，大便困难，便后不尽感，大便梗阻感症状。重度痔合并直肠黏膜脱垂的主要手术方式是传统吻合器痔上环形切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)手术，通过对荷包缝合高度控制切除部分痔上脱垂黏膜，可对痔核进行悬吊，并解决黏膜内脱垂的问题[3]。但受吻合器容积限制，往往出现黏膜脱垂切除范围不够，部分患者需要双吻合器切除，若重度痔吻合口过高，痔核的悬吊不够需要追加多点位外剥内扎术[4]。我院对PPH手术进行改良，并对直肠黏膜内脱垂采用悬吊固定术进行了临床研究。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年2月至2020年2月新疆维吾尔自治区人民医院接收的120重度痔合并内脱垂患者，纳入标准：符合重度痔诊断标准直肠黏膜内脱垂《中医肛肠科常见病诊疗指南》[5]中诊断及分级标准，即发病部位合计占肛门1/2周径以上，直肠黏膜层或全层套叠入远端直肠腔或肛管内，而未脱出肛门外。临床表现为便血，肛门肿物环状脱出，肛门坠胀，肛门阻塞感。肛门指检：黏膜堆积肠腔呈阻塞或裹指感。排除标准：表达和意识有障碍的患者；溃疡性结肠炎、肛裂或者肛周脓肿患者；精神疾病患者；妊娠期及哺乳期的妇女。按照随机数字表法分为对照组与联合组各60例。对照组患者男36例，女24例，年龄23～76岁[(47.65±6.48)岁]，病程1～12年[(6.97±1.78)年]；联合组男31例，女29例，年龄29～73岁[(47.84±6.67)岁]，病程1～13年[(7.09±2.83)年]。两组患者各项基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书。本研究已通过我院伦理学委员会批准进行。

1.2 方法两组术前均进行常规检查，包括血常规、肝肾功能、凝血、输血前检查、胸片、心电图及腹部彩超等排除手术禁忌。术前备皮及灌肠准备。麻醉采用腰腧穴麻醉，手术采取截石位。联合组采用改良PPH术联合悬吊固定术，所用吻合器为江苏钱璟医疗器械有限公司生产的一次性使用肛肠吻合器，吻合器口径34 mm。手术经过：悬吊固定：在肛门镜引导下于截石位3点位方向黏膜脱垂顶点，距离肛缘约8 cm位置，中弯血管钳钳夹脱垂黏膜半月环，向外适当均匀用力拖出，小弯血管钳背向钳夹松弛黏膜顶端，中弯血管钳钳夹基底部，7号丝线结扎固定，并延返折点，从近心端向远端距离齿线约4 cm，间隔1 cm做点状结扎固定，所有结扎点形成柱状悬吊支撑。同法处理右侧脱垂黏膜，使9点位方向形成柱状悬吊支撑，两侧结扎点不在同一平面，避免狭窄黏膜带形成。改良PPH术：① 用两把无创伤钳在肛管左右两侧夹住肛缘皮肤，然后以牵拉的方式使得患者的痔核呈轻度外翻状态，然后将手术用的支撑套组合肛塞后置入患者的肛管内，置入时应掌握适宜的深度且不能过深，确认好深度后对支撑套进行固定操作；② 固定好支撑套后退出肛塞，置入窥视套进行荷包缝合，予齿线上约1.5～2 cm痔核上缘处，3点位开始进针按顺时针方向走向，并在9点位进针行第二个荷包缝合；③ 将痔核及脱出的肛管组织向患者的直肠内进行回纳操作，回纳时将吻合器张开至最大，并在患者的头端涂抹润滑剂后置入直肠腔，收紧双荷包线打结固定在定位杆上；④ 将荷包线分别从两侧孔拉出后实施进一步的固定操作，在可视条件下确保切出痔上黏膜及部分病理性痔组织拖出。⑤ 当在操作过程中出现黏膜下较大血肿，可先迅速收紧荷包线和旋紧吻合器对患者的血肿组织进行压榨止血，并减少容积的目的，再松开吻合器进行环周牵引和旋紧吻合器至安全刻度上缘；⑥ 维持吻合器闭合状态30 s，旋转(松开)调节螺母，3/4～1圈，轻缓左右晃动，取出吻合器；⑦ 检查吻合口的效果，确认效果良好后进行止血缝合操作，最后退出支撑套，肛管皮肤自行回纳，完成手术治疗。对照组进行传统PPH手术：主要不同的步骤是荷包缝合的位置距离齿线4 cm，并行单荷包缝合。未回纳的痔组织行外剥内扎处理。随访3～12月，记录复发及肛门精细控便功能情况。

1.3 观察指标①疗效评价[6]：临床症状消失、痔核消失或者全部萎缩，创面愈合，坠胀及大便困难相关症状消失为治愈；临床症状明显缓解，痔核变小，创面基本愈合，坠胀及大便困难相关症状好转为好转；临床症状缓解不明显，创面没有愈合，坠胀及大便困难相关症状无改善为无效。②疼痛评价，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：比较术后12、24 h及首次排便时疼痛评分，满分10分，得分越高表示疼痛越剧烈。③临床指标：记录两组患者的手术时间、切口愈合时间、住院时间、术中出血量等。④便秘及肛门坠胀症状[7]：术前和术后1月采用自拟肛门坠胀评分标准进行评估：无坠胀为0分，肛门下坠感不明显，可以忍受，不影响日常生活为2分；肛门坠胀感明显，便意感强烈，经休息或者提肛运动锻炼后可缓解，无需要药物治疗为4分；坠胀强烈，必要要药物或者手术干预才能缓解为6分。大便困难评分标准[8]：大便一次，便质软，通畅为0分；排便轻度困难，饮食和运动调理后可缓解为2分；排便费力，大便次数2～3日一次，量少，通便药物可缓解为4分；排便困难，伴梗阻感，大便超过4日一次，需要灌肠或手术干预才能缓解为6分。⑤术后30天内并发症发生情况：尿潴留、肛缘水肿、出血(出血量大于50 ml)、肛门直肠狭窄、残余痔核发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计数资料以[n(%)]表示，两组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较联合组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.992，P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组术后VAS评分比较联合组患者手术后12、24 hVAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后VAS评分比较 (分)

2.3 两组患者临床指标比较联合组手术时间、切口愈合时间、首次排便时间及住院时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组临床指标比较

2.4 两组患者治疗前后肛门坠胀及便秘积分的比较两组治疗前症状积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后症状积分均下降，且联合组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的症状积分比较 (分)

2.5 两组并发症发生率比较联合组患者的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=16.003，P<0.05)，见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较 [n(%)]

2.6 两组预后情况比较随访3～12月，对照组复发5例(8.33%)，精细控便障碍3例(5.0%)；联合组复发1例(1.67%)，精细控便障碍2例(3.33%)。两组复发率、精细控便障碍率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

痔的发病机制目前公认的有肛垫下移学说和静脉曲张学说[9，10]。重度痔常合并直肠黏膜脱垂。基于肛垫下移学说， PPH通过悬吊及断流，能很好解决重度痔所并发的局部症状，如出血、脱垂等[11，12]，是治疗重度痔的首选方式，近年来在临床中得到了广泛应用。传统的PPH手术是在齿线上4 cm行单荷包缝合，切除部分直肠下段黏膜，吻合器容积限制，切除的黏膜宽度有限，不能完全解决直肠黏膜脱垂所产生的相关症状，如肛门坠胀，肛门潮湿，大便梗阻感等。直肠黏膜内脱垂又称不完全性直肠脱垂、直肠内套叠、隐性直肠脱垂等,是指近端直肠黏膜层或全层套叠进入远端直肠或肛管内而未脱出于肛门外的一种功能型疾病，是出口梗阻性便秘的原因之一[13]，发病率约占结直肠疾病的5%[14]。主要采用黏膜结扎治疗，PPH因其操作简单，疗效明确，术后并发症少，在治疗痔病、直肠黏膜内脱垂方面广泛应用[15，16]，但手术操作中视野空间小，套扎位置高度不够，套扎组织的多少缺乏精准性。

本研究结果显示，改良PPH手术联合悬吊固定术治疗重度痔疮合并内脱垂的临床疗效优于传统PPH手术。改良的PPH技术主要是降低荷包缝合高度，于齿线上1.5 cm的双荷包缝合，将痔核部分切除，在保证肛垫充分悬吊的同时，避免对齿线附近ATZ上皮的损伤，切口小，更好保护了肛门的精细控便功能，降低了疼痛。传统的PPH手术，切除距离齿线上4 cm的正常直肠黏膜及黏膜下层，受吻合器容积限制，仅可以解决部分直肠黏膜脱垂。高峰[17]采用双吻合器环形前切除松弛的直肠黏膜取得满意临床疗效,但所需费用较高，并且手术风险大，切除位置高，切除组织多，切除的精准性不可控，可能出现肠穿孔、盆腔感染、直肠阴道瘘等严重并发症。本研究针对直肠黏膜脱垂采用悬吊固定，通过在直肠左右两侧，点状结扎松弛黏膜基底部，并在左右两侧形成斑痕柱状支撑，有效解决黏膜脱垂引起的直肠壅积现象，确保了直肠通畅性和传导的顺应性，从而改善因黏膜内脱垂导致的肛门坠胀，大便困难。通过研究结果观察，联合组的坠胀和便秘治疗前后的积分改善明显优于对照组，术后24 h、首次排便时VAS评分均低于对照组，且随访发现联合组复发率及精细控便障碍发生率均较低。可见采用改良PPH手术联合悬吊固定术能有效缓解患者症状，降低降患者术后疼痛，能有效预防重度痔疮合并内脱垂复发，具有良好的应用效果。

综上所述，改良PPH手术联合悬吊固定术对重度痔疮合并内脱垂的治疗效果明确，并发症发生率低，肛门精细功能保护好，安全性可靠，为治疗重度痔合并黏膜脱垂领域提供新的治疗思路和手术方法，值得进一步临床研究和推广应用。