大脑中动脉狭窄性脑梗死患者侧支循环代偿变化与神经功能缺损和预后的关系

周华勇，杨 旭，张珊珊，张 翼

(四川省南充市中心医院神经内科，四川 南充 637000)

脑梗死即系缺血性脑卒中[1]，占脑卒中类型的60%～80%[2]，发病率、病死率和致残率均较高。脑梗死发病原因主要是动脉粥样硬化所导致的血管狭窄，并且不同部位、程度和侧支开放的血管狭窄，其临床症状、治疗方案与预后均存在差异[3]。大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)狭窄、闭塞是导致缺血性脑卒中的重要原因，发病率较其他部位高。有研究认为[4]，侧支循环在脑循环代偿中扮演关键角色，其建立快慢和患者神经功能缺损严重程度及预后存在明显相关。既往已有关于MCA狭窄后的侧支循环代偿相关研究[5,6]，但并未完全成熟。本研究探讨MCA狭窄脑梗死患者侧支循环代偿变化与神经功能缺损和预后的关系，为该疾病临床治疗方案选择提供可靠的建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年6月至2021年1月我院收治的126例MCA狭窄性脑梗死患者，纳入标准：符合临床脑梗死的诊断标准[7]，经影像学检查确认；患者及家属对研究了解知情。排除标准：合并头部外伤以及颅内出血病史，合并颅内肿瘤、动脉瘤，活动性内出血，蛛网膜下腔出血，有颅内手术史。其中男69例，女57例，年龄56～76岁[(66.42±10.97)岁]。按狭窄程度分为轻度组、中重度组，根据侧支循环代偿形式分为大脑前动脉(ACA)组、大脑后动脉(PCA)组、ACA+PCA组和无侧支循环代偿组。ACA组年龄(66.28±10.62)岁，糖尿病15例、高血压24例、高血脂12例；PCA组年龄(66.76±12.32)岁，糖尿病5例、高血压8例、高血脂4例；ACA+PCA组年龄(66.39±11.51)岁，糖尿病10例、高血压12例、高血脂8例；无侧支循环代偿组年龄(66.50±10.23)岁，糖尿病7例、高血压10例、高血脂11例。各亚组年龄、基础病史等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过医院伦理委员会审核。

1.2 方法经颅多普勒超声(TCD)检查，深圳得力凯公司血流分析仪，1.6 MHz探头，由影像学医师对颈动脉行TCD检查，并记录患者收缩期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)等。

1.3 判定标准侧支代偿标准：主要为大脑前动脉(anterior cerebral arter, ACA)A1段、大脑后动脉(posterior cerebral artery, PCA)血流速增快，病侧高于对侧35%，血流方向并无改变；狭窄程度：根据高山等[8]对狭窄程度的标准分为轻度、中重度狭窄。神经功能缺损程度：分别于发病2 d内、发病2个月，根据美国国立卫生研究院卒中量表[9](NIHSS)对患者神经功能缺损情况进行评分。

1.4 统计学方法应用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用独立t检验，多样本均数比较采用F检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同侧支循环患者狭窄程度分级情况比较ACA组与ACA+PCA组、无侧支循环组的狭窄程度比较，差异有统计学意义；PCA组、ACA+PCA组与无侧支循环组的狭窄程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同侧支循环患者狭窄程度分级情况比较 [n(%)]

2.2 不同侧支循环患者PSV与梗死体积比较不同侧支循环形式MCA狭窄脑梗死患者PSV、梗死体积比较，差异有统计学意义(P<0.05)；ACA、PCA代偿脑梗死患者PSV、梗死体积均高于ACA+PCA代偿组(P<0.05)，见表2。

表2 不同侧支循环患者PSV与梗死体积比较

2.3 不同狭窄程度患者发病2天及2月时NIHSS评分比较两组患者发病2月NIHSS评分显著低于发病2天时(P<0.05)；轻度狭窄脑梗死患者发病2 d、2月时NIHSS评分低于中重度狭窄患者(P<0.05)，见表3。

表3 不同狭窄程度患者发病2天及2月时NIHSS评分比较 (分)

2.4 不同侧支循环患者发病2天及2月时NIHSS评分比较发病2天及2月时，不同侧支循环的脑梗死患者NIHSS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；ACA、PCA代偿脑梗死患者NIHSS评分均高于ACA+PCA代偿组(P<0.05)，见表4。

表4 不同侧支循环患者发病2天及2月时NIHSS评分比较 (分)

2.5 脑梗死患者NIHSS评分与梗死体积、狭窄程度、PSV相关性分析MCA狭窄脑梗死患者NIHSS评分与梗死体积、狭窄程度呈正相关(r=0.767、0.724,P<0.05)，与PSV呈负相关(r=-0.678,P<0.05)。

3 讨论

MCA是颈动脉分支，供血区域大，易导致脑梗死。因脑组织的颈动脉、椎动脉由侧支循环相连接，脑组织供血不足时，不同个体之间的侧支循环差异性较大，并且侧支循环是否建立、丰富均影响脑组织对缺血的耐受力。有研究表示[10]，侧支代偿良好的脑梗死患者，其预后大多较为良好。目前临床上主要用TCD来检查患者MCA的狭窄程度，本研究主要分析MCA狭窄脑梗死患者的侧支循环代偿情况，探讨代偿方式对患者神经功能及预后的影响。

较早前研究表示[11]，MCA脑梗死患者，其侧支循环代偿形式主要是ACA，然后是PCA。本次研究显示，ACA组与ACA+PCA组、无侧支循环组的狭窄程度分级比较；PCA组、ACA+PCA组与无侧支循环组的狭窄程度分级比较，差异均有统计学意义，其中ACA+PCA代偿形式和无侧支循环组患者的狭窄程度明显优于ACA组。研究指出[12]，Willis环侧支循环患者临床症状相较其他侧支循环更轻，ACA为大脑侧支循环效率最高的通路，Cheng等[13]的研究也持类似观点。本研究发现，PCA组和ACA+PCA组PSV低于ACA组，提示ACA侧支循环形式对于PSV的代偿能力最强。分析原因，可能由于ACA作为颅内最主要的血流代偿通路，PCA仅在血管发育细小时发挥代偿作用，ACA+PCA则是通过眼动脉向MCA患侧供血，但是眼动脉管径细、血流速较低，代偿通路距离较长，因而代偿功能有限，与赵新宇等[14]的研究结果一致。而PSV代偿的梗死体积大于ACA和ACA+PCA组，表明了侧支循环代偿的类型跟梗死体积有重要关联，原因可能是ACA+PCA代偿能为缺血供区提供有效的血流灌注，促进患者缺血半暗带区回归正常。Seyman等[15]发现梗死体积增加其侧支循环分级评分亦随之上升，侧支循环代偿能力越强，梗死体积越小，与本研究结论一致。

本研究还发现，不同侧支循环类型的患者，其NIHSS评分比较，亦存在明显差异。提示侧支循环类型可能与神经缺损程度有一定关系，且ACA的开放可能对于MCA狭窄性脑梗死患者的临床症状缓解有一定改善作用。同时研究还发现，ACA代偿患者发病2天与2月的NIHSS评分均低于PCA代偿患者，高于ACA+PCA代偿患者，但PCA代偿与无侧支循环代偿的NIHSS评分比较，差异无统计学意义，提示ACA+PCA代偿患者预后较好，也说明良好的侧支循环代偿对于MCA狭窄脑梗死患者的局部供血和神经缺损情况，均有不错的改善。另一方面，本研究结果显示，轻度、中重度各组脑梗死患者发病2天与发病2月的NIHSS评分存在差异，且不同狭窄程度的脑梗死患者其NIHSS评分比较存在明显差异，说明MCA狭窄程度可能与神经缺损程度有明显关联。但鲁艺花等[16]的研究表示MCA狭窄脑梗死患者狭窄程度和神经缺损无明显关系，分析原因可能是部分中重度狭窄患者存在侧支代偿现象，神经功能缺损并不十分严重；而国内学者认为[17]颈动脉狭窄程度与神经功能缺损程度有明显关系，狭窄程度越明显，神经功能损伤越重。但该研究并未对颈动脉狭窄部位及发生速度进行细分，加上该研究选取样本量相对偏少，这可能是导致结论不同的原因。最后，研究还发现，NIHSS评分与梗死体积呈正相关，与侧支循环类型、PSV呈明显负相关，说明侧支循环类型和神经缺损程度有较好的相关性，与李响等[18]的研究结果一致。

综上，侧支循环代偿类型对MCA狭窄脑梗死患者的神经功能缺损情况有不同的影响，ACA+PCA代偿能有效改善患者梗死区血流灌注，减少梗死体积，预后较好。