舌下特异性免疫联合鼻内镜下腺样体切除术治疗小儿变应性鼻炎合并中重度腺样体肥大的疗效

余 琼，张 涛

(重庆市长寿区人民医院，重庆 401220)

变应性鼻炎是一种主要由IgE介导的鼻局部变态反应性疾病，以反复喷嚏、鼻痒、流涕为特征。变应性鼻炎是导致腺样体肥大的主要因素之一，两者往往合并存在[1]，腺样体肥大易导致鼻塞、打鼾、张口呼吸，严重者可能导致睡眠中憋醒或呼吸暂停，甚至影响生长发育，导致神经行为障碍[2]。对于轻度腺样体肥大，临床主张药物保守治疗，但是对于中重度腺样体肥大患儿则需要及时手术切除腺样体。鼻内镜下腺样体切除术是临床使用最广泛的腺样体手术治疗方法之一，具有腺样体清除率高，创伤性小，并发症少的优势[3]。但是单纯手术治疗无法解决变应性鼻炎过敏症状，可能导致病情反复。特异性免疫疗法是目前唯一一种针对病因，能改变疾病自然进程的免疫治疗方法，舌下特异性免疫治疗(sublingual immunotherapy, SLIT)是世界卫生组织推荐的目前倍受关注的特异性免疫疗法给药途径，该方法无需皮下注射，操作简便，安全性高，耐受性好，在IgE媒介的变应性呼吸疾病治疗中有较好的效果[4]。鉴于此，本研究尝试采用鼻内镜下腺样体切除术联合SLIT治疗变应性鼻炎合并中重度腺样体肥大患儿，探讨其临床疗效，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2020年1月我院收治的142例变应性鼻炎合并中重度腺样体肥大患儿。纳入标准：①符合《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》[5]；②变应原均为尘螨；③符合腺样体肥大的诊断标准：鼻塞，夜间打鼾，伴或不伴张口呼吸、呼吸暂停，憋醒等典型临床症状，腺样体厚度(A)/鼻咽腔宽度(N)>0.71[6]；④鼻内镜提示腺样体阻塞闭口范围>50%或伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，入组前未接受任何形式治疗。排除标准：①合并鼻息肉、鼻中隔偏曲；②扁桃体Ⅱ度以上肥大；③支气管炎、肺炎；④合并其它自身免疫性疾病；⑤蟑螂、动物皮屑、花粉等其它过敏原过敏；⑥严重肝肾功能不全。剔除标准：①治疗依从性差；②中途退出或转院治疗者；③随访失联者。采用随机数字表法将患者分为两组，观察组71例，男40例，女31例，年龄5～12岁[(8.34±2.52)岁]；腺样体肥大程度，中度肥大(0.71≤A/N≤0.80)39例，重度肥大(A/N≥0.81)32例；变应性鼻炎病程1～6年[(3.25±1.61)年]；腺样体肥大病程0.5～5年[(2.65±1.03)年]；变应性鼻炎疾病严重程度：轻度(症状轻微，对生活影响小)20例，中重度(症状重，严重影响生活质量)51例。对照组71例，男39例，女32例，年龄5～11岁[(8.12±2.32)岁]；腺样体肥大程度，中度肥大37例，重度肥大34例；变应性鼻炎病程1.5～7年[(3.31±1.75)年]；腺样体肥大病程1～6年[(3.29±1.72)年]； 变应性鼻炎疾病严重程度：轻度25例，中重度46例。两组患儿年龄、性别、病程、病情等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法对照组采用内镜下腺样体切除术联合常规药物治疗。鼻内镜下腺样体切除术：气管插管全身麻醉，患儿取仰卧位头后仰，置入Davis开口器(上海三崴医疗设备有限公司)挑起舌体显露扁桃体，自鼻腔插入硅胶吸痰管自口腔拉出固定，左手持 Storz 70°鼻内镜经口腔至腺样体，采用腺样体刮匙刮除部分腺样体，弯头电动吸引切割器自下而上、自外向内切除腺样体组织，直至视野清晰，可见后鼻孔完全显露，鼻中隔以及下鼻甲后端清晰显露，仔细分辨咽鼓管圆枕，避免损伤咽鼓管圆枕，术腔彻底止血。术后抗感染治疗2 d。药物治疗包括：丙酸倍氯米松鼻气雾剂(比利时Sterop公司，批号：181105)左右鼻孔各喷1次，1次/天；氯雷他定片(德国拜耳医药公司，批号：191205)10 mg睡前口服，1次/天；孟鲁司特钠片(鲁南贝特制药有限公司，批号：180611)4～5 mg睡前口服，1次/天。持续治疗12周。

观察组采用内镜下腺样体切除术联合舌下特异性免疫治疗，手术方法同对照组。脱敏治疗早期配合抗炎(丙酸倍氯米松鼻气雾剂左右鼻孔各喷1次，1次/天；孟鲁司特钠片4～5 mg睡前口服，1次/天)、抗过敏(氯雷他定片5～10 mg睡前口服，1次/天)治疗12周。在此基础上给予舌下特异性免疫治疗，方法如下：粉尘螨滴剂1～4号(浙江我武生物科技有限公司)早饭前舌下含服1～3 min后吞服，1 次/天，前3周依次服用第1～3号粉尘螨滴剂，每周剂量依次为1、2、3、5、6、8、10滴，第4周开始服用第4号粉尘螨滴剂，每次3滴，1 次/天，维持4号长期服用1年。

1.3 观察指标①疗效观察[7,8]：显效：治疗后临床症状(包括鼻塞、打鼾、张口呼吸、流涕、鼻痒、打喷嚏等)消失或较术前明显改善，鼻内窥镜提示腺样体恢复正常；有效：治疗后临床症状较治疗好转，鼻内窥镜提示腺样体好转；无效：治疗后临床症状无好转或恶化，鼻内窥镜提示无变化或加重。②两组治疗前、后阻塞症状(打鼾、张口呼吸、鼻阻)、过敏症状(流涕、鼻痒、打喷嚏)评分，其中阻塞症状代表腺体样肥大，过敏症状代表变应性鼻炎，根据症状发生频率或程度分为5级，0分表示无，1分表示很少或轻度，2分表示有时或中度，3分表示多次或重度，4分表示经常或极重度[9]。③血清IL-17、IL-33水平：治疗前、后分别采集静脉血3 ml，待自然凝固后取上清液离心(4 ℃，3000 r/min，离心半径10 cm，离心时间15 min)取血清上机检测，采用意大利全自动酶免分析仪BIOBASE2000，运用酶联免疫吸附试验检测血清IL-17、IL-10水平，试剂盒购自上海东方生物有限公司。④复发和不良反应：统计治疗期间恶心呕吐、头晕头痛、皮肤瘙痒等。所有患儿定期门诊复查和随访，随访截止2020年12月，统计随访期间变应性鼻炎复发情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0进行数据分析。Kolmogorov-Smirnov法检验计量资料拟合优度，符合正态分布以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。以率(%)表示计数资料,采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组疗效比较观察组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.922，P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较 [n(%)]

2.2 两组治疗前后临床症状评分比较两组治疗后打鼾、张口呼吸、鼻阻、流涕、鼻痒、打喷嚏评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，观察治疗后上述评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后临床症状评分比较 (分)

2.3 两组治疗前后血清IL-17、IL-10水平比较两组治疗后血清IL-17水平较治疗前下降(P<0.05)，IL-10水平较治疗前增高，观察组治疗后血清IL-17水平低于对照组，IL-10水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后血清IL-17、IL-10水平比较 (ng/L)

2.4 两组复发率和不良反应率比较观察组发生1例恶心呕吐，1例皮肤瘙痒，不良反应率低于对照组(χ2=3.873，P=0.049)；随访期间复发3例，复发率低于对照组(χ2=10.269，P=0.001)，见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

腺样体肥大指因反复上呼吸道感染或其它因素导致的腺样体慢性炎症反应以及组织病理性增生和上呼吸道阻塞症状[10]。变应性鼻炎是临床最常见的非传染性鼻炎，以鼻黏膜慢性炎症为主要特征，肥大细胞、嗜酸性粒细胞、Th2型细胞以及大量炎症介质参与其中，可引起腺样体炎性增生和肥大[11]。腺样体手术切除是解决中重度上呼吸道阻塞症状的有效方法[12]，具有清除彻底、避免咽鼓管损伤、出血少的优势，鼻内窥镜可为腺样体切除手术提供清晰的手术视野，切除隐秘或边缘区域(鼻孔上方、鼻咽顶、咽隐窝、咽鼓管开口或凸入后鼻孔)的腺样体，提高腺样体清除率，减少并发症，整体效果良好[13]。但是对于合并变应性鼻炎患儿单纯手术治疗并不能显著改善临床症状，抗过敏、抗炎对变应性鼻炎治疗更为重要。

本研究两组患儿给予鼻内窥镜腺样体切除手术，对照组在手术基础上联合应用激素、抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，治疗后患儿临床阻塞症状、过敏症状评分均较治疗前降低，临床疗效达80.82%，可见鼻内窥镜腺样体切除术联合常规药物治疗具有较好的临床效果。分析原因与其抑制中性粒细胞的促炎活性，减少鼻黏膜炎性因子释放[14]，抑制腺体分泌和血管扩张[15]作用有关。但是对照组治疗后随访期间变应性鼻炎复发16例，复发率22.54%。王一涛[16]报道显示激素联合抗组胺药物治疗轻度、中重度常年性变应性鼻炎 8周内复发率分别达44.7%、42.1%。常规药物治疗仅能减轻或消除局部炎症反应，暂时缓解临床症状，患儿治疗结束后若再次暴露于致敏源仍可导致变应性鼻炎复发。

特异性免疫疗法是一种通过接种疫苗、菌苗、类毒素等调节机体免疫机制使人体获得抗感染力的改变变应性疾病自然进程的免疫治疗方法，也是目前唯一可以改变变应性鼻炎患者体质，获得长期疗效的方法[17]。特异性免疫疗法被临床证实可有效减轻变应性鼻炎鼻部症状以及激素用药需求[18]，还具有良好的长期疗效[19]，并能预防新的致敏源出现以及继发哮喘的发生[20]。SLIT与皮下特异性免疫疗法具有同样的效果，并且因给药方便，安全性高，耐受性好，在儿童特异性免疫疗法治疗中有明显的优势[21]。本研究观察组采用鼻内窥镜腺样体切除手术联合SLIT治疗，治疗有效率明显高于对照组，治疗后临床阻塞症状、过敏症状评分、复发率、不良反应率低于对照组，说明鼻内窥镜腺样体切除手术联合SLIT具有更好的疗效和安全性。分析原因为：免疫稳态失衡在变应性鼻炎发病中具有关键作用，变应性鼻炎患者辅助性T 细胞17(Th17)细胞增加，调节性T细胞(Treg)细胞减少，Th17 /Treg处于失衡状态[22]。SLIT可促使Treg细胞增殖分化，IL-10合成增加，Treg细胞和IL-10抑制变应原特异性 T细胞过度活化，进而抑制IgE分泌以及肥大细胞、嗜酸性粒细胞向病变部位迁徙[23]，抑制变应性鼻炎发生。本研究观察组治疗后血清IL-10水平高于对照组，IL-17低于对照组，说明SLIT可能通过调控免疫耐受，更有效地抑制炎症反应，进而控制变应性鼻炎症状和复发，提高临床疗效。观察组不良反应率低于对照组，说明SLIT治疗安全性更高。

综上，鼻内窥镜腺样体切除手术联合SLIT可提高变应性鼻炎合并中重度腺样体肥大临床疗效，降低复发和不良反应率，效果优于鼻内窥镜腺样体切除手术联合常规药物治疗。SLIT治疗优势可能与其调控免疫功能，抑制过度炎症反应和IgE释放有关。