身痛逐瘀汤治疗经皮内窥镜下腰椎间盘切除术后残余症状的Meta 分析

孙凤歧，温少瑾△，王想福，叶丙霖，李晨旭，雒永生，范有福

1 甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2 甘肃省中医药研究院

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是腰部的常见疾病，当椎间盘受压且触及硬膜囊和神经根时，就会产生腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木的症状［1］。流行病学数据显示［2-5］，LDH 患病率约为1.6%～13.4%，且平均患病年龄为41 岁，是中青年人行腰椎手术最常见的病因。近年来随着微创理念的发展，经皮内窥镜下腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）成为LDH 手术治疗的发展趋势，PELD术式较传统的开放手术具有损伤小、并发症少、恢复快、手术时间普遍较短等优势，其临床疗效确切，可有效减少机体组织损伤［6-7］。但PELD手术并不能即刻解除LDH 患者的相关临床症状，术后患者仍有轻微疼痛和麻木感存在，这在一定程度上降低了患者对手术的满意程度［8］。PELD术后残余症状恢复缓慢，研究发现中医药对PELD 术后残余症状的治疗有明显优势，而如何运用中医药促进术后恢复，提高临床疗效，已成为临床研究的热点［9］。本Meta分析旨在系统评价身痛逐瘀汤在治疗PELD 术后残余症状方面的有效性和安全性，为PELD术后残余症状的有效治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源参照《2020 年中草药扩展版系统综述和荟萃分析首选报告项目》［10］，由2 名研究员独立检索中国知网、维普数据库、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务平台、PubMed、Embase、ScienceDirect、Cochrane Library 和Web of Science 数据库，搜集身痛逐瘀汤及其加减方治疗LDH 患者PELD 术后残余症状相关的RCT，时间为建库至2021 年9 月1 日。中英文数据库检索策略词见表1。

1.2 纳入标准1）LDH行PELD术后患者；2）身痛逐瘀汤为观察组；3）已发表的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。

1.3 排除标准1）研究对象为非临床患者的动物、尸体等；2）多节段LDH 患者；3）重复报告的文献及同一团队对同一批患者在不同年限的随访文献；4）个案报道、综述、非RCT文献。

1.4 资料整理由2 名研究员独立完成文献筛选：首先通过EndNote X9 软件剔除重复文献；其次阅读文献标题及摘要，排除综述、动物实验、个案报道等文献；最后阅读全文，根据纳入及排除标准选取符合要求的文献。用自制数据提取表提取文献基本信息，包括题目、来源、年份、作者、实验设计、研究对象、研究方法、干预措施、对照措施、结局测量、统计学分析、随访情况等。文献筛选或资料提取过程中如果出现研究员意见分歧情况，则通过与第3名研究员讨论确定最终结果。

1.5 质量评价依据Cochrane 偏倚风险评估工具进行RCT 的研究质量评价，其中红色代表高风险偏倚、黄色代表不清楚、绿色代表低风险偏倚。在质量评价过程中如果2 名研究员出现意见分歧情况，则通过与第3名研究员讨论确定最终结果。

1.6 结局指标文献采用的结局指标为视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数（oswestry disability Index，ODI）、日本骨科协会评估治疗分数（Japanese orthopaedic association，JOA）。

1.7 统计学方法使用RevMan 5.3 软件制作偏倚风险评价图及森林图。采用I2评价研究的异质性：0～25%为低异质性，26%～75%为中度异质性，76%～100%为高异质性。

2 结果

2.1 文献信息通过数据库检索，共收集到29篇文献，符合纳入标准的有14 篇，排除缺失所需数据、文章内容与所需不符以及对同一批受试者不同年份研究的文献6 篇，共纳入8 篇文献［11-18］。8篇文献中6篇［12-13，15-18］（包括观察组215例和对照组217例）纳入到VAS评价的Meta分析，4篇［11-13，17］（包括观察组160 例和对照组160 例）纳入ODI 评价的Mete 分析，2 篇［14］［18］（包括观察组90 例和对照组92例）纳入到JOA评价的Meta分析。

2.2 文献特征共纳入588 例患者，其中观察组（身痛逐瘀汤组）292 例，对照组（常规药物组）296例。文献基本特征见表1。

表1 纳入研究的8篇文献的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 VAS 评分纳入文献有6 篇报道了VAS 评分［12-13，15-18］。研究效应量之间无明显异质性（P=0.87，I2=0%），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示：两组VAS 评分比较差异具有统计学意义（MD=-0.65，95%CI［-0.77，0.53］，P＜0.000 01）。因此可以认为身痛逐瘀汤对PELD 术后残余症状患者的VAS评分改善显著。见图1。

图1 纳入研究文献VAS评分的Meta分析

2.3.2 ODI 评分有6 篇文献报道了ODI 评分，但其整体异质性较高，故通过逐一排除的方法最终纳入4篇文献［11-13，17］。Meta分析结果显示，研究效应量之间无明显异质性（P=0.33，I2=12%），故采用固定效应模型。结果显示：两组ODI评分比较差异具有统计学意义（MD=-3.61，95%CI［-4.07，-3.16］，P＜0.000 01），见图2。因此可以认为身痛逐瘀汤对PELD术后残余症状患者的ODI评分改善显著。

图2 纳入研究文献ODI评分的Meta分析

2.3.3 JOA 评分有4 篇报道了JOA 评分，但其整体异质性较高，故通过逐一排除的方法最终纳入2 篇文献［14］［18］。研究效应量之间无明显异质性（P=0.95，I2=0%），故采用固定效应模型。Meta 分析结果显示：两组JOA 评分比较差异具有统计学意义（MD=2.25，95%CI［1.28，3.22］，P＜0.000 01）。因此可以认为身痛逐瘀汤对PELD 术后残余症状患者的JOA评分改善显著。见图3。

图3 纳入研究文献JOA评分的Meta分析

2.4 偏倚风险评价该评价包括7 个主要偏倚来源：随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员的盲化、结果评估的盲化、不完整数据结果、选择性报告和其他偏倚来源。评价指标被分为高风险、低风险或不明确风险。“随机序列产生”“参与者和人员的致盲”“结果评估的致盲”“不完整的结果数据”和“选择性报告”所有文献均明确描述［11-18］；“其他偏倚来源”2篇文献中明确描述［11-12］。见图4—5。

图4 纳入研究的偏倚风险评价1

图5 纳入研究的偏倚风险评价2

2.5 发表偏倚参考Cochrane 手册，进行发表偏倚评价的漏斗图需纳入的文献数量不少于10篇，否则会使漏斗图的检验能力出现误差，以至无法判断漏斗图结果的真实性。因本研究纳入8 篇文献，故未将不同观测指标进行发表偏倚的漏斗图分析。

3 讨论

PELD 术后残余症状可归为中医学的“不仁”“痹症”及“腰痛”范畴，多属本虚标实或虚实夹杂，辨证多为气滞血瘀、气血不足、肝肾两虚。古代伤科专家钱秀昌认为“若骨缝叠出，俯仰不能，疼痛难忍，腰筋僵硬。”指出了“骨错缝、筋出槽”与腰痛的相关性。《难经》中曰：“四伤于筋，五伤于骨。”说明筋伤与骨伤二者关系密切。孙鹏飞等［19］认为椎体间的“骨错缝、筋出槽”是LDH 的病因，也是影响其术后疗效的关键因素。PELD 手术虽是一种微创技术，但手术过程中需要置入内镜，并切除部分关节突、韧带及脂肪，进而对骨和筋造成一定程度损伤，引起术后残余症状。故骨与筋的损伤与LDH 患者PELD 术后残余症状密切相关，是影响术后残余症状的关键因素。

身痛逐瘀汤出自王清任《医林改错》：“入于气管，痛必流走；入于血管，痛不移处……古方颇多，如古方治之无效，用身痛逐瘀汤。”其中桃仁、红花、川芎、当归活血祛瘀为君药，没药、五灵脂、香附子除痹痛、行气血为臣药，辅以秦艽、羌活、地龙祛风除湿、疏通经络。诸药合用，活血祛瘀，通经止痛，祛风除湿。杜肖勋等［20］通过网络药理学研究发现身痛逐瘀汤核心靶点主要为蛋白激酶JNK、蛋白NF-κB及白细胞介素6等，该方通过调节核心靶点的表达，达到降低相关炎症反应和细胞修复的作用，促进组织愈合。相关研究发现［21-23］，独活寄生汤通过调节相关信号通路蛋白表达起到促进纤维环细胞生长、抑制促炎性细胞因子产生、诱导软骨细胞增殖和延缓椎间盘组织退变的作用。以上研究表明身痛逐瘀汤具有抗炎镇痛及促进细胞生长的作用。

PELD 手术通常采用椎间孔和椎板间两种手术入路，其中L5/S1 节段的LDH 宜采用前一种方式，L4/5 节段的LDH 宜采用后一种方式［24-28］。与传统手术相比，PELD 手术具有损伤小、住院时间短及恢复快等优势，且术后并发症发生率低［29］。但是临床发现患者在PELD 术后多出现患侧下肢疼痛、麻木等残余症状［30］，目前国内外学者对此提出多种假说：1）对出口神经造成损伤，出现日光灼烧征，造成下肢皮肤灼烧样疼痛、感觉麻木及肌力下降，其原因可能与解剖学和手术操作因素有关，文献报道其发生率约为5%～15%［31-33］。2）发生梨状肌综合征，且椎间孔入路的发生率高于椎板间入路，文献报道其发生率达40.4%［34］。3）损伤关节突，破坏腰椎稳定性，引起腰骶部疼痛，文献报道其发生率为18.2%［35］。4）手术操作刺激神经根，引起术后患侧根性疼痛［36］。

本Meta分析共纳入8篇文献，结果显示，身痛逐瘀汤和术后常规方法治疗LDH患者PELD术后残余症状的VAS、ODI及JOA评分均较治疗前改善，说明两种治疗方法对LDH患者PELD术后残余症状的缓解均有疗效，相较于常规治疗，身痛逐瘀汤组改善更明显，患者在用药后能获得更好的生活质量。纳入文献中均未提及治疗组与观察组用药后的不良反应发生情况，故无法对不良反应发生率进行Meta 分析，暂认为两组治疗均具有较高的安全性。

从术后VAS、ODI、JOA 评分看，本研究显示I2均＜25%，故可以认为纳入的研究存在低异质性，纳入文献质量尚可。但由于目前应用身痛逐瘀汤治疗LDH 患者PELD 术后残余症状的研究较少，故符合纳入标准的文献目前只有8 篇。因此，在未来的临床研究中，这一领域需要进一步探索。

未来应进一步分析PELD 手术的不同入路方式、麻醉方式、年龄等因素的具体差异，同时加强PELD 治疗LDH 的大样本、多中心临床研究及循证医学分析，为完善和形成统一的PELD 术后残余症状的治疗方案及规范奠定基础，并加强对术后残余症状的进一步研究，分析治疗LDH 患者PELD 术后残余症状中药的有效成分，建立针对该残余症状的系统、科学及有效的中医诊疗规范。

综上所述，与常规治疗相比，身痛逐瘀汤治疗PELD 术后残余症状具有更显著优势，且安全性高，可为PELD 术后残余症状的治疗提供可靠的治疗方向和思路。但由于本研究所纳入的文献质量有限，故上述结论还需更多高质量文献的进一步验证。