腹腔镜下恶性肿瘤手术中无瘤技术的研究现状

唐娟妮

摘要：近年来，恶性肿瘤发病率呈现出逐年增长的趋势，针对恶性肿瘤患者治疗方案的选择，仍然将外科手术作为主要治疗方式，而腹腔镜手术作为新兴术式，其优势在于由于其微创性、 安全性、手术时间短、术中出血较少、患者恢复较快等。但手术步骤中包含侵入性操作，若操作不当则极可能会导致肿瘤细胞出现医源性扩散。无瘤技术指在恶性肿瘤手术操作中为防止和减少肿瘤细胞脱落、种植和播散而采取的一系列措施，其目的在于防止肿瘤细胞经血行、淋巴转移或者创面种植。腹腔镜恶性肿瘤手术根治中应用无瘤技术，可有效减少肿瘤的远处播散及转移，从而延长患者无瘤生存期。开腹手术的基本是无瘤原则，包括不可挤压肿瘤、进行锐性解剖、隔离肿瘤、完整切除、减少术中播散、减少癌细胞污染等。而予以无瘤操作则正可弥补这一缺陷，可减少术后肿瘤出现复发与转移的概率。

关键词：恶性肿瘤;腹腔镜手术;无瘤操作技术;研究现状

【中图分类号】  R4【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--01

前言

无瘤操作自1954年被Cole等人提出后，一直沿用至今并发挥着较显著的作用。此操作方案的目的是在针对恶性肿瘤患者实施手术治疗期间，通过干预措施避免癌细胞出现脱落、种植或者散播，减少癌细胞从血道、淋巴道等部位转移。腹腔镜手术治疗期间结合无瘤技术，能够减少在治疗期间出现的肿瘤细胞传播、污染等情况，尽可能地让患者的生存期得到延长[1～2]。

1术前准备

1.1手术器械物品准备工作

手术最主要是采用手术器械对患者的机体进行切、割、缝、补等操作，因此提前做好手术器械的准备工作是非常必要的，恶性肿瘤手术开始前，应做好相关用物准备。包括确认器械的完整性，保持其最佳功能状态; 对于疑似恶性肿瘤或者确诊的肿瘤手术，应准备腹腔镜手术取瘤标本袋以便取瘤时将瘤体与皮肤和皮下组织隔离，避免瘤体细胞因挤压脱落种植在皮肤皮下组织。目前，一次性塑料气腹针和 trocar 已应用于临床。有研究表明，对于黏附细胞的数量，金属器械明显多于塑料器械，螺纹器械明显高于光滑器械[3]。赵蕾[4]指出，术前护士为患者创设出舒适的手术治疗环境，并且将手术区域按照有瘤、无瘤进行划分，为主刀医师提供手术器械，能够有效地减少手术过程中出现的肿瘤种植情况，可对患者手术顺利性进行保障。杨茸[5]研究显示，完成常规准备工作的对照组与实施无瘤技术配合的观察组比较，后者手术持续时间为（301.21±65.28）min，术中出血量为（70.04±11.34）ml，胃肠道恢复时间为（19.12±5.14）h，术后住院时间为（8.01±2.47）d，前者明显高于后者，其指标分别为（344.12±67.87）min、（82.17±12.15）ml、（31.87±5.87）h、（12.10±3.54）d，（P<0.05）。术前器械准备完善是保障手术能够顺利开展，并且能进一步确保患者治疗安全性的关键，同时也是无瘤技术能够得以实施的基础，所以需要临床医护人员加以重视。

1.2沖洗液及药物准备

手术操作可能会导致肿瘤细胞医源性扩散机率较高，因此也是术后复发的重要原因之一。雷璐敏[7]认为，腹腔镜胃癌手术结束后进行腹腔关闭前，采用腹腔冲洗液对游离的胃癌细胞进行消灭，能够有效地降低预防复发概率;蒸馏水是一种渗透压接近 0 的低渗性液体，人体组织细胞的渗透压力约280～310 mmol /L，这种渗透压的差异可使肿瘤细胞肿胀并裂解从而失去活性。手术室护士可提前准备大量 43 ～ 45 ℃的无菌蒸馏水，术中医生切下肿瘤组织后，用无菌蒸馏水冲洗 trocar 切口周围、盆腹腔壁等，并浸泡 3～4 min 再吸尽; 使用 蒸馏水时应密切注意患者的心率变化，因其可致心律失常等。馏水灌洗后产生的低渗作用可让胃癌细胞在3～41min内遭受破坏，但是若期望达到100%细胞生长抑制的目的，则需要长时间的作用才可完成。碘伏是另一种常用的冲洗液，其对癌细胞产生的生长抑制效果高于蒸馏水，能够对胃癌细胞的生长与传播产生一定的控制效果，但是两种冲洗液均无法达到完全的细胞生长抑制作用。刘鹏[6]认为对于肝癌患者实施手术治疗后，予以抗肿瘤药物进行治疗，能够让患者的无瘤生存时间延长至25.7个月，对于患者生存质量提升具有重要价值。

2术中无瘤操作技术

2.1穿刺针道处理操作

腹腔镜手术操作过程中，在肿瘤解剖、器械使用过程中出现污染情况，则可能会导致患者感染情况发生率明显地升高，所以需要规范穿刺针道处理操作。王为帝[8]指出，无瘤技术操作的实施前需要对医护人员开展针对性的培训，结果显示，结合无瘤技术培训后，患者无瘤区建立达标率为92.85%、穿刺通道无瘤处理为91.42%、器械无瘤处理及标本无瘤处理分别为85.71%、84.28%。

2.2术中二氧化碳气腹管理

手术操作期间二氧化碳气腹压力、持续时间、气腹温度等与肿瘤转移存在密切的联系。若气腹压力超过30mmHg，气腹时间超过1h并且流量大于5L/min，则可能导致肿瘤生长种植概率升高，因此手术期间二氧化碳气腹的管理也是一项重要措施。朱林生[9]研究指出，良好的手术视野、足够操作空间是确保手术质量及改善患者预后的关键，二氧化碳气腹地设置通常能够为主刀医生提供清楚视野，对患者手术预后改善具有积极价值;A组与B组麻醉方式及手术操作方式一致，A组建立气腹设置压力值为15mmHg，B组设置为12mmHg，手术结束后患者各项指标显示，B组气栓持续时间（36.43±16.59）s低于A组（60.24±18.45）a，B组术后24hIL-6（438.52±203.66）ng/L、IL-10（13.27±6.40）ng/L、TNF-α（20.07±11.23）ng/L水平低于A组24hIL-6（678.49±215.66）ng/L、IL-10（26.18±7.66）ng/L、TNF-α（31.26±9.45）ng/L水平，B组总感染率低于A组（P<0.05）;提示若处于高气腹压下实施治疗的患者，手术后机体容易产生应激反应，给病原菌的生长创设舒适条件，同时患者机体免疫能力较弱，因此出现伤口感染事件发生率较高，所以在手术期间对二氧化碳气腹实施有效管理是保障患者手术治疗安全性的关键，因此需要调节气腹压力、流量在恰当的范围内。

2.3术中器械使用操作

肿瘤切除手术是当前临床对于肿瘤病灶切除并延长患者生存期的重要举措，而无瘤技术的使用目的是减少肿瘤细胞扩散和种植，并且提升术后康复速度，缩短患者的住院时间[10]。肖天涯[11]研究资料中显示，恶性肿瘤实施手术期间，需要严格地依照不接触隔离技术开展配合工作，主要步骤涉及以下几点：（1）有关手术器械管理主要为器械护士需要将各项器械准备完毕，并且建立瘤区，当切下患者腹部肿瘤组织后，需要将之前的器械、缝针及纱布等物品放置于“瘤区”位置，并且更换清洁的器械和物品;若在手术期间需要先实施病理活检后行根治术，则需要使用两套大小不同器械，实施胃肠吻合手术治疗时，缝针不得缝合其他组织，并且需将缝针放置于蒸馏水或者碘伏内清洗。（2）实施腹腔肿瘤部位探查操作时，可借助腹腔镜技术按照从远至近的顺序进行，并且在对瘤体进行探查期间不能过度地挤压确保操作轻柔以免导致肿瘤细胞掉落而出现转移，需要格外注意。（3）在手术期间需要利用超声刀对组织进行切割，可控制组织出血量并且还能控制肿瘤细胞不进入脉管内，同时还能让肿瘤细胞被消灭避免出现种植情况。（4）当医护人员处理切除后的肿瘤标本时，需要截取一段20cm的一次性B超保护套作为做为瘤体保护通道进行取切除的肿瘤标本，并且禁止与正常组织触碰，若手术期间出现肿瘤破裂情况，则需要吸除干净参与组织，与肿瘤接触后的所有器械均需要进行更换。

2.4腹膜关闭

研究资料显示，直肠癌患者在实施手术治疗后2年内可能存在复发率较高的可能性，这主要与癌细胞种植、转移有密切联系，所以需要让手术整个过程进行密切地配合，才能减少此类情况出现[12]。若腹腔内存在部分游离的癌细胞，此类癌细胞可能会伴随着腹腔液经过破损的腹膜转移至切口或其他部位，所以需要将腹腔中的液体吸干净并关闭腹膜。针对腹腔关闭缝合工作开展时，需要严格地遵守接触隔离技术，并且放置4～5个戳卡达到固定作用，以免气体出现泄漏情况，同时还需要合理地对气腹压力、流量及温度进行控制，合适时间段内将气腹解除并拔出戳卡。刘微微]指出，对比实施常规护理、接触隔离技术及护理配合的对照组与观察组，观察组满意度（91.3%）显著高于对照组（60.87%），观察组并发症发生率（13.04%）低于对照组（43.48%），观察组护理操作规范、标本管理、器械管理、触瘤物品隔离、冲洗液及抗癌药物使用、切口保护评分分别为（9.87±0.25）、（9.98±0.11）、（9.82±0.11）、（9.84±0.26）、（9.98±0.21）、（9.83±0.25）分，对照组各项分别为（8.45±0.51）、（8.64±0.35）、（8.03±0.53）、（7.95±0.65）、（8.13±0.48）、（8.21±0.68）分，观察组高于对照组（P<0.05）;由此可得出，在对恶性肿瘤患者实施手术期间，关注在腹膜关闭时的各项规范操作，能够减少癌细胞对四周健康组织造成的伤害和影响，保障手术达到最佳效果，降低疾病腫瘤复发概率。

3术后器械处理

当手术实施完毕后，器械护士需要将本次手术使用过的器械放置在恰当的区域内，并且对其进行初步的消毒和处理，让器械上残留的肿瘤细胞被消灭，同时避免出现水污染、病毒感染等情况，对于医护人员自身也是一种保护。所有器械需要按照无瘤操作原则进行处理，才能尽可能地降低感染风险，保障手术器械使用的安全性。

4展望与未来

现目前，腹腔镜手术在解决恶性肿瘤方面备受关注，其可利用其自身的优势，减少对患者机体形成的伤害，减少患者的痛苦感;但是因气腹的建立、孔道穿刺、医疗器械等问题可能会影响手术顺利性，因此在未来临床工作中，还需要强化医护人员对无瘤操作的认识度，从而确保手术的有效性，对于延长患者生存期具有可靠价值。

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