平衡灸法治疗缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪疗效及对脑血流动力学影响研究

郝秀元，王伟贵，熊 丽，靳春蕾，霍 丹

(唐山市中医医院，河北 唐山 063000)

缺血性脑卒中是一种常见、突发且进展迅速的凶险脑缺血性疾病，神经功能缺损引起的下肢痉挛性瘫痪是此病的主要后遗症之一[1]。对于缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者，下肢功能恢复是日常照护的重点，尽早规范康复对促进受损功能的恢复极其重要。目前西医常规治疗和康复训练用于缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪的效果仍有很大进步空间，存在短期效果不突出、效果影响因素多、康复周期长等缺点[2]。中医药被认为是进一步提高缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪治疗效果的有效手段之一，具有独特的优势，并且积累了宝贵经验。中医学认为缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪的主要病机是经络堵塞、气血阻滞导致阴阳脉气失衡[3]。章薇教授提出张力平衡针法，重点在于协调肌群间肌张力的平衡，能在较短时间内明显改善患肢肌张力和运动功能[4]。笔者拟定平衡灸法辅助治疗此病，目的在于调节阴阳平衡，改善肌张力，缓解痉挛，使运动协调。然而平衡灸法用于治疗缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪的起步较晚，相关的研究报道较少，能否显著增加患者的临床获益，改善脑血流动力学，均有待验证。对此，本研究采取前瞻性对照研究，目的在于探讨平衡灸法治疗缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪的疗效及对脑血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1纳入标准 ①年龄40～70岁；②具有明确的缺血性脑卒中病史；③病情稳定，发病2周～4个月；④下肢运动功能Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期。

1.2排除标准 ①合并严重且控制效果不理想的基础性疾病者；②患有可导致肌痉挛的其他疾病者；③不耐受平衡灸法治疗者；④存在严重意识障碍者。

1.3一般资料 选择唐山市中医医院2019年4月—2020年12月接诊的128例缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者作为研究对象，签署知情同意书，配合治疗和随访，且研究经医院伦理委员会批准通过(tz201908002)。随机分为对照组和观察组各64例。对照组男39例，女25例；年龄42～70(62.8±5.8)岁；病程2～4(1.96±0.87)个月；合并高血压43例，糖尿病32例，冠心病19例。观察组男42例，女22例；年龄41～69(63.1±5.6)岁；病程2～4(1.91±0.69)个月；合并高血压42例，糖尿病30例，冠心病18例。2组上述一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 对照组予以常规治疗，如控制血压、血糖和血脂，抑制血小板聚集，营养支持等，结合康复训练，早期辅助患者开展床上活动，尝试双下肢屈膝和练习下蹬；患者旁床练习提腿、步行训练，渐进至独立站立、缓慢行走、负重行走等，每日练习30～90 min。观察组在对照组的基础上予以平衡灸法治疗。下肢伸肌侧取穴：血海、梁丘、照海，下肢屈肌侧取穴：髀关、曲泉、解溪、申脉。使用补阳还五汤制作药饼，放置在以上腧穴上进行悬灸，每穴3～5 min，以表皮稍起红晕为度。根据两侧痉挛、弛缓的不同，确定悬灸刺激强度，如痉挛优势侧的刺激不宜过强，痉挛劣势侧的刺激可较强，每日1次，每周5次。2组疗程均为6周。

1.5观察指标 ①在治疗前后1 d进行各项功能评分，其中临床痉挛指数(CSI)评分项目包括腱反射(0～4分)、肌张力(0～8分)、阵挛(1～4分)；偏瘫肢体改良Ashworth肌张力(MAS)分为0级、1级、1+级、2级、3级和4级，分别记1分、2分、3分、4分、5分、6分；日常生活活动能力(MBI)评分项目包括上下楼梯(10分)、洗澡(5分)、活动(15分)等，总分100分；下肢运动功能(FMA)评分项目包括有无反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动等，总分34分；Berg平衡量表(BBS)评分项目包括站起、坐下、独立站立、闭眼站立、单腿站立等共14项，总分56分。②在治疗前后1 d采集患者清晨空腹静脉血5 mL，离心提取血清，使用酶联免疫吸附法检测血清脑源性神经营养因子(BDNF)、神经生长因子(NGF)水平。③在治疗前后1 d，使用德力凯EMS-9EA超声经颅多普勒血流分析仪检测病侧大脑中动脉(MCA)血流动力学参数，包括峰流速(Vp)、平均流速(Vm)，观察双侧MCA的对称性，即流速差值，包括峰流速对称性差值(DVp)、平均流速对称性差值(DVm)。④治疗6周后评定2组疗效，以MAS评分降低2分为显效；MAS评分降低1分为好转；治疗后即时有效，但总体症状改善不明显为有效；治疗后症状无明显变化为无效。

2 结 果

2.12组治疗前后CSI评分、MAS评分比较 2组治疗后CSI评分、MAS评分均明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者治疗前后CSI评分、MAS评分比较分)

2.22组治疗前后MBI评分、FMA评分、BBS评分比较 2组治疗后MBI评分、FMA评分、BBS评分均明显升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者治疗前后MBI评分、FMA评分、BBS评分比较

2.32组治疗前后血清BDNF、NGF水平比较 2组治疗后血清BDNF、NGF水平均明显升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者治疗前后血清BDNF、NGF水平比较

2.42组治疗前后脑血流动力学指标比较 2组治疗后Vp、Vm均快于治疗前(P均<0.05)，DVp、DVm均小于治疗前(P均<0.05)；治疗后观察组Vp、Vm均快于对照组(P均<0.05)，DVp、DVm均小于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者治疗前后脑血流动力学指标比较

2.52组临床疗效比较 观察组临床总有效率为95.31%，明显高于对照组的84.38%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者治疗6周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪是由于脑血管病变后大脑高级运动调控中枢受损，患肢肌张力增大，降低患肢关节活动度，进而影响运动功能。对于Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ的缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪，若康复训练不理想，其痉挛状态可能长期存在，甚至加重[5]。西医常规治疗和康复训练能在一定程度上逆转缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者的损伤神经功能，减小肌张力，恢复运动功能，然而康复进程缓慢，部分患者效果一般[6]。近年来，临床学者尝试通过中医手段，尤其是穴位刺激，来提高患者康复水平，取得显著进展[7-8]。中医学认为缺血性脑卒中后气虚血滞、脉络瘀阻、阴阳失调、元神失常、肝魂不摄，影响其藏血养筋之功能，导致肌肉筋脉失润而拘挛，进而发为下肢痉挛性瘫痪[9]。《灵枢·经筋》曰：“转筋、筋急、不可屈伸。”《素问·长刺节痛》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以。”由此认为，下肢痉挛性瘫痪的病位主要在经筋和阴阳跷脉，与气血逆乱，经筋失养，阴阳跷脉脉气失调有关。

近年来研究显示，长期施用针刺治疗缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪，难免因穴位刺激性较强而诱发或加重下肢痉挛[10]。章薇教授团队创立张力平衡针法，根据两侧痉挛、弛缓的不同，确定针刺强度，使阴平阳秘[10]。黄秀清等[11]认为，缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪实际是阴阳失衡之证候，当以调和阴阳。本研究采取平衡灸法，进一步改良上述张力平衡针法，通过放置补阳还五汤制作而成的药饼并进行悬灸，以补气、活血和通络，进而调和阴阳，理顺主动肌与拮抗肌之间的肌张力关系，在改善痉挛状态、促进运动协调上具有优势。本研究平衡灸法治疗中，悬灸刺激下肢伸肌和屈肌侧的有效穴位，可确保患肢内外侧阴阳经均衡，使阴阳互济、平衡，内外侧肌群相互协调，缓解患肢痉挛。本研究结果显示，平衡灸法在降低CSI评分、MAS评分，升高MBI评分、FMA评分、BBS评分上具有优势，整体疗效可靠，与韩振翔等[12]的研究结果相似，这可能与平衡灸法抑制优势肌群和兴奋非优势肌群，恢复了屈肌与伸肌张力的动态平衡，进而缓解下肢痉挛性瘫痪有关。基于本研究结果，认为平衡灸法是一种基于中医针灸经络辨证理论、现代康复理论和偏瘫康复规律的疗法，与“阳急阴缓宜以扶阴抑阳”或“阴急阳缓宜以扶阳抑阴”的这一传统观点相契合[13]，效果应值得肯定，且患者接受度高。

对于缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者，重建脑血管侧支循环，改善脑血流动力学，恢复神经功能，使症状和体征好转，是临床康复的重点和难点[14]。通过平衡灸法，在下肢伸肌和屈肌侧取穴血海、梁丘、照海、髀关等，具有调气理血、疏筋通络，促进血液运行的作用，辅以补阳还五汤外敷穴位以悬灸，进一步增强益气活血通络之功，能促进局部肢体血液循环，为患者康复创造有利条件[15]。齐江彤等[16]报道，脑血疏口服液可改善缺血性脑卒中康复期患者脑血管血流动力学、神经功能。鉴于缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪的始动因素是脑组织供血不足，在康复训练中需重视改善脑血流动力学。景福权等[7]研究显示，针灸刺激能增大缺血性脑卒中患者脑部血流速度，抑制神经细胞坏死。本研究结果显示，观察组治疗后血清BDNF、NGF水平明显高于对照组，Vp、Vm均大于对照组，DVp、DVm均小于对照组。鉴于BDNF、NGF具有神经营养作用，提示平衡灸法治疗对于修复受损的神经元具有一定作用，其原因可能与改善脑血流动力学有关。

综上所述，平衡灸法治疗缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪疗效显著，在恢复下肢运动功能上具有优势，可能与其改善脑血流动力学有关，证实中医药手段在患者康复训练中具有补充替代治疗作用。但本研究样本量有限，未分析平衡灸法对患者远期预后的影响，有待开展多中心大规模的前瞻性对照研究，以深入论证平衡灸法的有效性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。