低分子肝素皮下注射治疗对小儿肾病综合征疗效及肝、肾、凝血功能的影响

刘志芳 王倩 李晓盼

（河南省郑州市妇幼保健院儿科 郑州 450012）

小儿肾病综合征（PNS）是患者由肾小球基膜滤过作用降低、血管内皮细胞损伤及凝血机制激活等因素导致血浆蛋白无法从尿液中滤过、血液凝固性增加的一组症候群，通常多发于学龄前儿童，其主要临床特征为“三高一低”，即大量病理性蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症[1～3]。目前主要治疗手段为对症（利尿、消水肿）治疗，抗免疫及炎症治疗，调节血脂、抑制肾小球高滤过、抗凝及溶栓等[4～5]。低分子肝素（LMWH）抗凝效果十分显著，它可降低对血浆和血小板的亲和力，通过作用于凝血酶、凝血活性因子、血小板，从而达到抗凝、防止血栓形成的效果。有研究[6～7]表明，LMWH 联合泼尼松在 PNS 治疗中的应用价值较高，可以提高PNS 疗效，虽然对患儿疗效有较大提高，但对患儿肝、肾功能改善效果尚不明确。基于此，本研究探究LMWH 治疗PNS 的效果及对患儿凝血功能及肝、肾功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月至2019年2月收治的PNS 患儿320例，随机分为对照组和肝素组，各 160例。对照组男 85例，女 75例；年龄 3～10岁，平均（6.51±1.29）岁；病程1～11个月，平均（7.34±1.21）个月。肝素组男 89例，女 71例；年龄2～10 岁，平均（6.37±1.52）岁；病程 1～12个月，平均（7.23±1.19）个月。纳入标准：（1）根据临床症状，结合实验室等检查结果符合PNS 诊断标准[8]；（2）年龄≤13 岁；（3）资料完整，监护人对本研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：（1）原发性高凝血症者；（2）其他基础疾病过于严重者；（3）重要器官功能先天性异常者，如大脑、心脏、肝脏等。

1.2 治疗方法 两组患儿均接受抗感染、利尿等治疗，同时保持低盐低油低蛋白饮食。在此基础上，对照组接受常规药物治疗，口服醋酸泼尼松片（国药准字H42021526），初始剂量2.0 mg/（kg·d），最高不超过60 mg；后续在患儿尿蛋白持续转阴2 周后，将剂量调整为2.0 mg/（kg·d），隔日顿服，服药1个月后进行撤退性给药，直到停药。肝素组于对照组基础上加用LMWH（注册号H20090246）皮下注射，50～100 U/（kg·d），1 次/d，持续治疗1个月。若患儿体质量低于 40 kg 和（或）血肌酐（SCr）高于 200 μmol/L，则需将LMWH 剂量减半。

1.3 观察指标 （1）比较两组临床疗效。判定标准[9]：显效，相关症状及体征均消退，肾功能指标正常，24 h 尿蛋白定量（24 h UTP）水平低于 0.3 g；有效，相关症状、体征及肾功能指标均已改善，24 h UTP水平减少＞50%；无效，相关症状、体征及肾功能指标并无缓解甚至加重，24 h UTP水平减少＜50%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）比较两组治疗前、治疗1个月后肝、肾功能指标水平，包括24 h UTP、SCr、肌酐清除率（CCr）、尿素氮（BUN）、血浆白蛋白（ALB）及总胆固醇（TC）。（3）比较两组治疗前、治疗1个月凝血功能指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）及纤维蛋白原（FIB）。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计数资料以%表示，组间对比采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间对比行独立t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 肝素组总有效率为90.00%，高于对照组的78.12%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后肝、 肾功能指标比较 治疗前，两组肝、肾功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组 24 h UTP、SCr、BUN、TC 水平均较治疗前降低，且肝素组低于对照组（P＜0.05），两组CCr、ALB 水平均较治疗前升高，且肝素组高于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组治疗前后肝、肾功能指标比较（）

表2 两组治疗前后肝、肾功能指标比较（）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05；与对照组治疗后相比，#P＜0.05。

指标 对照组（n=160）治疗前 治疗后肝素组（n=160）治疗前 治疗后24 h UTP（g）SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）CCr（ml/min）ALB（g/L）TC（mmol/L）8.22±1.21 94.06±10.31 9.12±0.53 52.36±4.42 19.68±4.34 12.92±4.57 1.54±0.36*82.35±10.16*8.42±0.45*58.24±4.17*26.73±4.26*8.92±1.53*8.23±1.19 94.12±10.14 9.11±0.47 51.34±5.53 19.72±4.28 12.81±4.44 1.21±0.33*#79.16±7.43*#7.49±0.37*#61.93±5.42*#33.15±5.29*#7.31±1.66*#

2.3 两组治疗前后凝血功能指标比较 治疗前，两组凝血功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患儿治疗后 PT、APTT、FIB 水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；肝素组患儿治疗后PT、APTT 水平均较治疗前升高，FIB 水平较治疗前降低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后凝血功能指标比较（）

表3 两组治疗前后凝血功能指标比较（）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

FIB（g/L）治疗前 治疗后对照组肝素组组别 n PT（s）治疗前 治疗后APTT（s）治疗前 治疗后160 160 t P 11.93±1.32 11.86±1.41 0.458 0.647 12.23±1.21 13.62±1.52*9.050 0.000 28.63±3.24 28.35±3.68 0.722 0.471 29.33±3.01 33.21±3.46*10.702 0.000 4.78±1.08 4.82±1.04 0.337 0.736 4.69±1.18 3.36±1.09*6.667 0.000

3 讨论

PNS 患儿由于肾小球损伤引起蛋白尿，肝脏过度代偿合成的脂质及蛋白质增多，继而引起肾脏或全身性凝血异常，最终进一步加重肾小球病变[10～11]。PNS 患儿由于自身凝血机制的激活，导致凝血酶过度增殖、血小板凝聚、血液黏性升高呈高凝状态，而治疗使用的糖皮质激素、利尿药等均会加剧血液呈高凝状态，从而加快深静脉血栓的形成[12～14]。LMWH是由肝素酶解、化学方式降解获得的一种抗凝药物，由于其分子长度低于普通肝素，可高效激活凝血活性因子、抑制激活的凝血机制，阻止暂时性血小板凝块进一步发展至永久血小板凝块[15]。且除了抗凝作用，其还可抑制肾小球基质及系膜相关细胞的增殖，从而辅助治疗PNS 患儿肾小球失效的滤过作用[16～18]。

本研究结果显示，治疗后肝素组治疗总有效率、CCr、ALB、PT、APTT 水平高于对照组；24 h UTP、SCr、BUN、TC、FIB 水平均低于对照组，说明 LMWH治疗可显著改善患儿肝、肾及凝血功能，显著缓解高脂血症、高蛋白尿及高凝状态，从而提高临床疗效。分析其原因在于LMWH 是通过化学方式制备成的肝素片段，半衰期时间长、安全性高，可以改善患儿蛋白尿和低蛋白血症症状，有利于保护抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体（aβ2-GPⅠ）[19～21]。同时通过改善蛋白尿外排调节脂质代谢，减少脂质和脂蛋白堆积，进而减少过氧化脂蛋白产生，以此抑制其炎性反应发生，并且对肝、肾脏等脏器进行保护[22～24]。本研究结果和孙宏伟等[25～26]报道的结果基本一致，证明LMWH 辅助治疗PNS 的疗效突出，可以改善凝血指标、生化指标等。

综上所述，采用LMWH 辅助治疗PNS 的疗效突出，可较好改善患者肝、肾及凝血功能，建议临床推广使用。