第三方核查机制在预防新生儿PICC导管相关性感染中的效果评价

张瑞芳 李婷 杜杰 陈静 黄娜 巩越丽

(吉林省四平市中心人民医院 1.儿科 2.护理部，吉林 四平 136000)

基金项目：吉林省四平市科技发展计划项目(编号：2020002)

作者简介：张瑞芳(1982-)，女，吉林四平，本科，副主任护师，副护士长，研究方向：新生儿临床护理管理

通信作者：巩越丽，E-mail：zxyyhlb8119@126.com

PICC因减少了反复穿刺的痛苦，所输液体不受限制等优点，已广泛应用于新生儿患者[1]。其作为一种有创侵入性操作，一旦发生感染，极易引起败血症危及生命[2]。文献[3-5]报道，新生儿PICC相关感染的发生率占到3.1%～21%。目前国内外对于PICC相关性感染多数采用集束化护理措施、六西格玛管理法进行质量控制[6-7]，其多由科室内部质控小组或科内静疗专科护士进行质控，在一定程度上存在着拘泥于科室自身原有水平，存在部分结果失真等不足。“第三方”因其独立、公开、透明的工作模式，在评价结果等方面更具有专业性和公信力[8]。曾有学者将“第三方监督”模式用于成人PICC置管及维护、医院满意度评价、公立医院薪酬绩效制度改革等方面[9-11]，均取得一定效果，但将便捷的信息化流程融入到新生儿PICC导管相关性感染的防控方面尚未见报道。而本研究将基于钉钉办公软件的第三方核查机制，应用于预防新生儿PICC相关性感染中,效果显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2019年1月-2020年12月在本院新生儿监护室住院的130例PICC置管患儿作为研究对象。纳入标准：(1)经评估需应用PICC建立长期静脉通道的患儿。(2)家属知情同意。排除标准：入院时即存在感染征象及治疗过程中有明显其他感染的患儿。本研究经本院伦理委员会审核通过(伦理号)。按入院时间将2019年1-12月住院的65例PICC置管新生儿作为对照组，2020年1-12月住院的65例PICC置管新生儿作为观察组。2组患儿在胎龄、体质量、出生1 min Apgar评分、性别、置管部位等基线资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组PICC置管新生儿一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 采取传统质控方式，具体方法如下：按照PICC置管操作、维护评分操作标准，检查置管护士置管物品准备，根据患儿情况选择置管位置，实施PICC 置管操作过程，确定导管尖端位置，相关记录书写情况，导管维护时评估患儿病情、体重身长增长情况、导管情况、导管外露长度，患儿双侧肢体围度等，由科室护士长或护理组长对PICC置管患儿按照质控计划进行质控，记录问题、汇总、查找原因、改进。

1.2.2观察组

1.2.2.1成立新生儿PICC质量控制第三方核查小组 在护理部及医院静脉治疗平台的组织协调下，设立新生儿PICC质量控制第三方核查小组，主要成员由平台内18名PICC静疗专科护士担任，辅助人员由静疗平台内经过考核、取得护理部下发的“新生儿PICC第三方核查资格证”的人员担任。为保证“第三方”核查的严谨性，新生儿PICC专科护士不纳入第三方核查小组。

1.2.2.2使用钉钉办公软件，确定核查程序 成立钉钉工作群，群内纳入：护理部主管静疗工作的主任1名，院静疗平台组长，核查小组成员、新生儿监护室护士长、护理组长、新生儿PICC置管专科护士。核查小组成员定期公布可进行核查工作的时间，确保每次有2名人员到科进行核查(至少有1名静疗专科护士担任主核查人员)。当进行PICC置管、维护前由新生儿监护室向群内提前发出申请，并注明PICC置管或维护的具体时间，以方便核查人员安排时间。第三方核查人员要求近一周内未患上呼吸道感染或其它传染性疾病，经静疗平台组长审核通过后发送至护理部层面进行最终审核；最后将核查指令抄送给可进行核查人员，完成与第三方核查小组成员核查预约，见图1。

图1 第三方预约核查流程图

1.2.2.3激励机制 设立第三方核查专项基金，根据核查数量统计工作量，包括工作时长、核查次数、核查质量，予以相应绩效发放。置管核查基础费用100元/例，核查时间>1 h加20元/例，阻止重要感染隐患操作加20元/例。PICC维护核查基础费用50元/例，同时将此项工作纳入医院评先选优加分项目。

1.2.2.4设计预防新生儿PICC相关性感染安全核查单 (1)成立专家组,请来自省内3所三级甲等医院新生儿科工作10年以上的6名资深护理专家组成专家组。将核查单内容以问卷星方式发放和回收专家咨询表，请参与专家对每项指标的重要性采用likert 5级评分法分为“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”和“很重要”5个级别，分别赋值1～5分，设修改意见栏，专家可对内容进行补充和修改.问卷回收后，由课题组成员进行资料整理和分析，并对核查单进行修改，分析并总结引起新生儿PICC导管相关性感染的原因，结合新生儿特点和科室情况，设计出《预防新生儿PICC相关性感染安全核查单》。(2)核查单内容,分2部分：第1部分为患儿的一般情况，包括患儿姓名、住院号、胎龄、日龄、体重、置管部位；第2部分为置管过程管理，包括置管前人员、环境、物品准备情况，置管时手卫生、消毒、建立最大化无菌屏障、穿刺等方面，置管后敷料更换、输液接头消毒、冲封管方法、评估拔管等方面，见表2。

表2 预防新生儿PICC相关性感染安全核查单

1.2.2.5培训及考核 (1)培训内容：共计8课时的培训内容，分别为：预防PICC相关性感染安全核查单的内容及核查记录方法1课时，新生儿监护室感染防控制度2课时，血管内导管相关性感染防控措施2课时，新生儿PICC相关知识2课时，正确使用钉钉办公软件1课时。由护理部、静疗平台组长、新生儿监护室护士长、新生儿PICC专科护士对静疗平台所有人员进行授课培训。(2)闭卷考核：百分制，要求全部课程均达90分以上为合格。(3)授权：护理部及静疗平台组长双审核后，给予发放“新生儿PICC第三方核查资格证”。

1.2.2.6实施 依据专家组制定的“ 预防新生儿PICC相关性感染安全核查单”，通过钉钉预约，到科室进行现场核查质控。遵循“三查五看四评估”原则进行逐项核查：(1)置管前三查：一查置管人员须取得PICC资质证书，同时确定其近一周未患上呼吸道感染或其它传染性疾病，其中一项不符须重新更换置管人员；二查置管操作环境，禁止在人员走动频繁的病房内置管，宜选择独立的PICC置管操作间，操作环境不达标不可置管；三查物品准备是否齐全，避免置管过程中往返取送物品所增加的感染概率，物品不全不可开始置管，宜使用物品配置齐全的PICC置管专用车。(2)置管时五看：一看洗手规范性，操作前未使用流动水洗手达15 s以上，不可置管；二看消毒环节：有文献[12]报道，新生儿推荐使用碘伏进行皮肤消毒，且待干时间需1.5～2 min,才可达到消毒效果。核查人员着重对消毒待干时间进行把控，如待干时间不够及未完全干燥，或有人为干预消毒液干燥过程的情况，操作不可向下进行。三看最大化无菌屏障是否到位：看置管护士穿戴无菌衣、无菌手套、铺无菌单方法、顺序是否正确，其中任何一环节怀疑被污染均重新操作，不可向下进行；四看穿刺环节：文献[3]报道，穿刺次数<2次，穿刺耗时≤30 min，有助于防止新生儿PICC相关感染的发生。置管护士应全面评估患儿血管情况，选择粗大、清晰易穿刺血管，减少穿刺及送管过程对血管内皮的损伤，而且在粗大静脉内置管对血流速度影响相对较小，故可降低PICC置管后血栓发生概率，亦可减少PICC导管与血管内壁的机械摩擦，降低静脉炎的发生概率。有学者指出，对于新生儿行PICC置管，若患儿置管前无下肢静脉被破坏等特殊情况，建议首选下肢静脉[13]。操作中如首次穿刺失败，需更换穿刺部位时，应按照首次穿刺要求执行[14]，以降低感染风险；五看置管时辅助工具的使用:近年来超声技术和腔内心电图技术在PICC尖端定位中应用越来越广泛，超声技术便于动态观察PICC尖端，腔内心电图可观察特异性P波与R波的比例来确定导管尖端位置[15]，在定位PICC尖端时，可适当选择合适的定位方法，以降低因尖端位置不正确而重新调整管路所带来的感染风险。(3)置管后四评估。一评敷料更换必要性：评估PICC置管后24 h内是否及时更换敷料，有无暴力撕除贴膜发生皮肤损伤的情况；有研究[15]指出，新生儿尤其是极低出生体重儿，更换PICC敷料过频可能引起皮肤损伤而继发感染，推荐在敷料浸湿等情况下进行更换，不推荐定时更换。二评输液接头管理严谨性：评估输液接头使用是否>7 d、输液接头内有血液残留、完整性受损或人为取下后是否及时更换；评估是否使用酒精棉片进行全方位、多角度地消毒输液接头的横断面及侧面5～15 s，避免因输液接头管理不到位而导致的管路感染甚至全身感染。三评冲封管操作规范性：评估冲管用具选择是否正确，避免因10 mL以下注射器冲封管产生的高压力而造成PICC管路断裂的可能性；评估冲管时机、频率是否按要求执行，以及是否用手掌大鱼际抵住注射器尾端，推一下停一下的脉冲式冲管方法，以降低堵管发生风险。四评导管留置的必要性：有研究[16]显示，PICC在置管2周后发生CRBSI的风险会明显增加，故应每日评估是否需要保留PICC，当不再需要时及时拔管。在核查过程中，第三方核查人员依据操作规程，有权终止置管人员的不正规操作，并要求重新规范操作。根据PICC操作及维护过程，将每例置管的核查时机分为：现场置管过程、置管后24 h内的敷料更换过程、冲封管操作以及必要时的维护操作，每例置管新生儿接受≥3次的第三方核查方式质控。置管过程核查平均用时33 min，维护核查平均用时14 min。每周在钉钉群内召开1次质量改进会议，反馈内容包括：使用钉钉办公软件核查人员预约情况、第三方核查小组工作情况、核查单的使用情况以及科内置管护士被核查过程中操作情况等，由新生儿监护室护士长对反馈的问题进行汇总，与核查小组共同分析原因，制定对策，进行整改落实。

1.3评价指标 比较2组患儿PICC导管相关性感染发生率、静脉炎发生率、堵管发生率、血栓发生率、非计划拔管率、导管留置日数。导管相关性感染判定标准：导管节段半定量培养≥15CFU或定量培养≥103CFU，与外周血为同一微生物；导管较外周血报告阳性快2 h；导管细菌显示较外周>5倍，具备上述一项证明感染来源于导管。

2 结果

2组PICC置管患儿各项评价指标比较 见表3。

表3 2组PICC置管患儿各项评价指标比较

3 讨论

3.1钉钉办公软件可优化第三方核查预约流程，保证核查工作及时、连续性 在互连网大数据时代背景下，护理工作模式已逐渐向网络化、数字化、无纸化的智能模式转变[17]，智能办公软件具有准确、实时、公正、统计方便及区域灵活等优势，不受地理位置的限制，能够在无需空间聚集的情况下完成信息的传递[18]。钉钉办公软件的使用摒弃了传统的工作模式，使核查人员能够在第一时间知晓核查信息，根据班次时段合理安排核查工作，优化了第三方核查人员预约流程，保证了核查预约的及时性及连续性。

3.2基于第三方核查机制的“核查单”可有效预防新生儿PICC导管相关性感染及其他相关并发症的发生，保证患儿静脉治疗安全实施 本研究通过使用钉钉办公软件进行预约，第三方核查人员依据制定的“预防新生儿PICC相关性感染安全核查单”进入科室现场质控的模式，一方面可提高科室置管人员感控及慎独意识，另一方面可有效提高护士工作责任心和综合素养[19]。通过第三方核查人员使用“核查单”进行现场质控,可降低新生儿PICC导管相性感染发生率、静脉炎发生率、堵管发生率、血栓发生率，从而降低了非计划拔管率，增加了PICC导管有效留置日数，保证了患儿静脉治疗安全实施。

3.3第三方核查小组的成立，可充分发挥静疗专科护士优势 随着医学的发展进步，专科护士在临床护理中扮演着越来越重要的角色,对其科学合理地使用，可充分激发专科护士队伍活力，发挥专科护士价值[20-21]。拓展护理服务领域是我国“十三五”期间的主要任务之一[22]，本研究通过医院层面成立静疗第三方核查小组，为静疗专科护士在本科室外提供了再工作机会，增加额外收入。另外，此核查方式会让第三方核查人员产生较高的心理授权水平，增加工作投入感[23]；无论从专业角度还是从经济收入上，第三方核查机制都带动了静疗专科护士的工作积极性。另外，本研究建立的静疗第三方核查机制亦可对全院甚至系统内医疗机构成人PICC置管进行第三方核查。

通过应用钉钉办公软件进行核查预约，第三方核查人员依据核查单对新生儿PICC进行现场核查的质控方式，有效降低了新生儿PICC相关性感染的发生率及其他并发症发生率，可进行推广。不足之处是本研究纳入的患者数量较少，代表性还有待加强，未来可进行大样本、多中心的研究。