前列腺增生手术患者单项目护理成本核算模型的构建与应用研究

范晓玲 刘奎 阎景红 陈霞

(1.新疆医科大学第一附属医院,新疆 乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学第五附属医院,新疆 乌鲁木齐 830000)

基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目(项目编号：2020D01C241)

作者简介：范晓玲(1979-)，女，本科，护师，研究方向：泌尿系统疾病护理

通信作者：陈霞，E-mail：1342267272@qq.com

护理成本核算是科学制定服务价格、确保护理事业可持续发展的基础。随着护理成本核算方法的创新，尤其是资源消耗的价值相对系数(resource-based relative value scale，RBRVS)的应用，使得人力成本核算取得了较大进步[1]，但间接成本的测算仍以传统按比例分摊为主。由于成本分类不清，缺少科学、客观的测算方案，目前关于单项目护理成本的核算体系尚不成熟。为弥补这一缺陷，有学者借鉴国外相关研究经验，将时间作为成本分摊的基础，引入了时间-作业成本法(time-driven activity based costing,TDABC)这一概念[2]。一项前瞻性研究[3]显示，运用TDABC对不同病种护理服务项目进行成本测算，在降低医保基金风险的同时有助于控制护理成本。笔者尝试运用上述方法构建评价模型，对我院纳入临床路径的前列腺增生手术患者单项目护理成本进行分析与核算，为护理服务定价及其他临床路径病种护理成本核算提供借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取新疆医科大学第一附属医院泌尿科3个护理单元的39名护理人员，以2020年793例前列腺增生(ICD-10：N40)的手术患者(ICD-10：60.2)为研究对象。纳入标准：(1)前列腺增生不伴有并发症。(2)伴有伴随症，但未消耗医疗资源。排除标准：(1)患者退出临床路径。(2)转入、转出泌尿科患者。(3)手术意外/失败。通过财务管理信息系统、病案统计系统、固定资产系统、护理管理系统导出所需数据。

1.2方法

1.2.1RBRVS与TDABC RBRVS根据诊疗过程中不同资源的消耗，将医护人员工作产生的实际价值以价值点数(relative value unit RVU)来评价[1]，常用来测量直接成本。TDABC是Robert S. Kaplan[3]，在作业成本法基础上加入了时间这一维度，并在单位时间内对不同项目服务能力加以评估，通过计算单位服务成本动因率、单位时间服务成本率，从而获得不同服务项目应分摊的成本。

1.2.2采用德尔菲法(Delphi)组建研究组、确定专家及制定咨询表 以现场、函询等方式，匿名咨询专家建议。经1轮或多轮咨询、反馈、修正使专家意见趋于一致的定量及定性相结合的预测方法[4]，其在医疗卫生领域应用广泛，在护理管理研究中较为活跃[5]。本研究运用Delphi对省内外26名护理专家进行2轮函询，将结果梳理、归类。专家构成，见表1。

表1 专家基本情况 n(%)

1.2.3建立模型

1.2.3.1技术路线 研究首先获取我院泌尿外科护理单元护理项目的基本情况，将护理服务分为分摊项与核算项，其次对各项目的直接成本、间接成本所涵盖内容进行界定。运用RBRVS或TDABC分别对各项目成本进行计算，最后核算项目成本，见图1。

图1 技术路线图

1.2.3.2项目分类 从卫生经济、护理管理相关研究[6-7]来看，由于部分护理项目测算难度较大，现行政策下不易计费或无法计费，为确保结果客观、真实，故认为应当将其成本分摊至其他核算项目中进行收费。针对护理项目的类型、内容，以护理专家函询为依据，将入临床路径前列腺增生手术患者常见的基础护理项目分为35个核算项、20个分摊项。(1)直接核算项与分摊项：将血压监测、血氧饱合度监测等便于观察、测量的单项计费护理归类至直接核算项；将物品清点与补充、办理出/入院等不便于直接测量而使整个科室受益的项目归类为分摊项，在计算成本时，将分摊项分摊至直接核算项目中，如将“领取耗材”分摊至“静脉泵输液 ”与“排痰(器械)”中。(2)直接成本：材料、人力。(3)间接成本：将间接成本归类至来自于医疗、教学、科研的管理费；固定资产的折旧、医疗设施的维护费；水、电、安保等运营费。

1.2.3.3测算直接成本 (1)人力成本：以RBRVS测算RVU，结合单项护理服务时间与货币转换系数[9](conversion factor，CF)进行人力成本全方位核算，首先根据专家咨询结果，确定护理难度、护理强度、患者状况、护理风险为主要影响因素。再计算RVU值，运用Likert正向评分对影响因素进行评分，确定影响程度。根据张培林等研究[1]，先对各因素评分累加，采用成本相对值进行计算：RVU=预测项目累加值/参考项目累加值。计算CF值：CF是护理总量同总护理费的比值，用以体现每RVU点数的实际货币金额。计算服务时间：对入临床路径的前列腺增生手术患者单项目进行多次实际护理时耗测算，取均值。计算人力成本：CFRVU护理时耗(min)。(2)材料成本：根据护理管理系统导出耗材(医用耗材、其他耗材)消耗总量，进行计算：消耗量耗材价格(含税)。

1.2.3.4测算间接成本 从财务管理系统导出相关费用，并计算入临床路径前列腺增生手术患者保洁费、维护费等，运用TDABC法测算间接成本。(1)有效作业总时间：核算科室护理人员39名，工作强度以1年12个月、1月22 d、1天8 h进行理论工时测算：12个月22 d 8 h 39名60 min=4 942 080 min，由于实际工作中存在休息、吃饭等无增值时间，故实际作业时间约为理论工时的80%[8]。(2)时间成本率：间接费用有效作业总时间。如2020年793名入临床路径的前列腺增生手术患者间接费用为1 288 894.46元，计算得该护理单元单位时间成本率为0.326元/min。(3)成本动因率：单次单项护理操作时长时间成本率；如“手指测血糖”操作时长2.17 min，单位成本作业动因率为2.17 min 0.326元/min=0.708元，即测量血糖间接成本为0.708元，其余项目测算同理。

1.2.3.5测算分摊成本 以TDABC测算分摊对象的人力、材料成本：(1)计算服务总时长。(2)计算单位资源成本=分摊项目材料或人力成本/服务总时长。如将“护理记录及体温单的填写 ”分摊至“血氧饱和”“外周血管阻力监测”中，首先对2类核算项平均消耗时间相加得6.19 min；其次计算资源成本：人力成本1.86元/6.19 min=0.30元/min，即为“护理记录及体温单的填写 ”的时间成本率。(3)成本动因率：“血氧饱和”“敷料更换”的平均时长分别为2.15 min和1.75 min，其成本动因率分别为2.15 min 0.30元/min=0.645元、1.75 min 0.30元/min=0.524元，即人力成本分摊为0.645元和0.524元。

1.2.3．6前列腺增生手术患者护理成本 通过以下3步进行计算：(1)核算项目护理成本=直接成本+间接成本+分摊成本。(2)计算入临床路径前列腺增生手术患者不同护理项目平均频数。(3)前列腺增生手术患者护理成本=∑核算项护理成本×护理频次。

1.3统计学方法 采用WPS 2019软件对数据信息进行录入，以百分数与构成进行统计描述。

2 结果

2.1分摊项内容与专家认可情况 以众数法作为遴选评价标准，即26名专家对于某项目认可一致性情况作为一个统计单元，以某单元赞同率超过50%视为纳入项目。20类分摊项总认可度为81.61%，其中引流液处置(93.77%)、护理记录、体温单填写(91.81%)、执行及核实医嘱(89.91%)专家认可度最高；床头交接班(72.19%)、领取耗材(71.49%)、例会(70.93%)认可度较低，见表2。

表2 分摊项内容与专家咨询 %

2.2合算成本与实际收费情况 根据前述的计算方式，对直接、间接、分摊成本进行计算，见表3。频次为护理项目实施过程中的平均次数，差额为核算成本与《新疆维吾尔自治区医疗机构服务价格目录(2017)》定价的差。前列腺增生手术患者护理成本为1 132.71元，实际收费1 371.24元，成本回收率为121.06%。35项中14项护理成本高于定价，234.19元(19.10%)成本无法回收。术前物品准备、血管阻力监测(TPR )、血压监测、采集痰样本、发放口服药5项不收费(90.80元，7.41%)，21项成本低于定价，其中静脉高营养治疗定价最高，为成本的389.19%，造口护理最低，是成本的101.32%。从成本构成情况来看，人力成本占成本构成的45.81%，材料成本占28.71%，间接成本占15.41%，分摊人力成本占7.18%，分摊材料成本占2.89%，见图2。

表3 前列腺增生手术患者单项目护理成本核算

续表3 前列腺增生手术患者单项目护理成本核算

图2 护理成本构成情况

3 讨论

3.1护理成本回收分析

3.1.114项护理服务成本无法回收 虽然涉及物品准备及发放、常规监测、日常护理的5项基础护理项目对医用耗材的消耗较低，分类于不收费项目，但其中如术前物品准备、血压监测等单项服务中约75%的成本为人力成本，由于收费标准不明确，从而导致护理人员的有效劳动变为无偿服务。从患者层面来看，患者并没有因此得到收益，反而可能因护理人员缺乏激励措施而导致服务质量下降，使得发生护患矛盾的风险增加。而护理人员可能因此降低工作积极性，不利于医院管理及护理事业的发展。已收费的30项护理服务目中9项定价低于成本，主要集中在锁骨下静脉穿刺置管术等对操作技能要求较高、时间消耗较长的护理操作。其中表3中未见该项目实际收费与成本差距最大(86.51%)、敷料更换与成本差距最小(3.52%)。从间接成本分摊计算方式来看，造成此种差异的原因可能是，护理项目总时长或单次操作时长越长，人力成本与间接成本就越增加。

3.1.2总体成本回收率尚可，局部定价不合理 前列腺增生手术患者护理成本回收率为121.06%，高于杨洋等[10]报道的内科护理成本77.91%的回收率，低于李利等[11]外科手术患者护理成本167.33%的回收率。这可能与护理服务价格目录定价特点有关[12]，也可能与入临床路径的病种伴有较少的合并/并发症、护理资源消耗相对较低有关；而相对于内科护理，手术患者往往需要消耗更多的人力、时间。已收费的30项中21项定价高于护理成本，其中定价最高为成本的3.89倍(静脉高营养治疗)，最低的是成本的1.01倍(造口护理)。由于目前各医院相继成立了营养科进行统一调制、配送，导致营养液不再由各科护理人员单独配置，故本核算成本剔除了营养液配置，使得定价高于成本。其余定价高于护理成本的原因是造口护理、气管切开涵盖了清痰的护理成本；静脉泵/静脉液体输入涵盖了换液、留置针的材料成本，实际这些费用均以打包的方式进行收取，故差额较大。而引流管护理按4.516元/次收费，但核算成本为7.838元/次，因此该项目实施的次数越多则亏损的绩效越高，同样，过多的零收费项目也会降低护理人员工作主动性，对于管理是不利的。

3.2模型科学性与应用分析 护理服务复杂、项目分类多样使得从护理成本核算视角对项目进行科学分类难以从已有研究中获得可供借鉴的方法。目前护理成本核算相关研究大都基于直接、可量化的护理服务项目展开；一方面，对于病历整理、物品归类登记等无法直接产生绩效的服务考量不足，通过间接成本在直接成本固定占比计算分摊项的方法不够严谨[13]；另一方面，传统的核算方法以时间因素为侧重进行人力成本测算，忽视了护理风险、技术的影响，存在一定的片面性。本研究构建的模型具有一定的先进性，从卫生经济及临床护理管理层面加以分析。

3.2.1RBRVS进行人力成本测算符合护理管理实际 RVU是护理强度、风险、技能水平的综合体现，其意义有以下方面。(1)优化人力配置：对于锁骨下静脉穿刺等RVU较高的护理项目指派高年资护理人员操作，对于护理口腔、肌肉注射等RVU较低的项目指派低年资护理人员操作。(2)人力成本核算：由于单项护理的RVU与操作时长基本固定，在不同地区或不同等级的卫生机构只需利用该地区/医院护理总量同总护理费的比值(CF)，便可进行人力成本测算。

3.2.2TDABC对成本测算与控制较为灵活 通过TDABC将分摊项消耗的护理资源分配于不同的护理项中，实现了服务成本测算，填补了间接成本不能进行分摊的不足。TDABC作为一组变量计算公式，项目成本是通过时间方程计算得出，对于各种复杂场合均具有较强的适应性。当某个护理单元发生新的作业时，无需对模型做大幅改动，仅计算纳入新护理项目作业时间消耗，对基础公式略作调整，便可实现成本测算。另一方面，TDABC测算有效服务时间的同时，兼顾了闲置时间，对护理资源利用程度评价更客观。如前述中，泌尿科护理单元理论工作时长为49 492 080 min，其中有20%为无效作业时间，在成本测算中考虑这一因素会使得护理服务项目成本测算与实际更加相符，护理管理也可考虑通过降低无效作业时间这一举措来降低单项资源成本，实现护理服务间接成本缩减。

3.2.3模型符合卫生经济学要求 RBRVS以资源消耗为依据，实际价值为标准，既能体现各项目人力资源消耗，也能对工作效率进行评价，符合管理人员从卫生经济学视角进行决策管理的初衷。运用TDABC进行测算时，作为动态变量，单位时间资源成本可根据不同时期作出价格调整，当护理人员收入发生改变时，其也会发生相应改变，因此TDABC能有效应对通货膨胀；根据计算公式，当护理项目服务时耗发生改变，单位时间资源成本即改变，有效应对了因时间因素变化带来的评价不确定性。

3.3研究特色与不足 本研究最大特色在于建立了TDABC测算护理间接成本的优势，突显了护理人力价值、提升了护理成本测算的精准性。本文以《新疆维吾尔自治区医疗机构服务价格目录(2017)》进行成本核算，但各地护理服务及医用耗材价格不一，故在实际运用中可参照本地区医疗服务价格目录。研究论证建模的科学性非常重要，值得注意的是，由于评价模型基于不同护理服务项目构建，故建立护理标准化分类项目是进行测算的关键。