中医冬病夏治的理论基础和临证应用机制研究进展

冯倩，赵中亭，王倩，李爱丽

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

冬病夏治，“冬病”指寒性疾病，包括虚寒与实寒，多好发或加重于冬季，“邪之所凑，其气必虚”，故寒性疾病易在冬季人体阳气相对虚弱时发病，“夏治”法于在夏季之时应四时阳气之盛，借自然界阳气生发，予以人体温阳补益之法，乘势而治之，对于虚寒性疾病多能起到事半功倍之效[1]。冬病夏治理论源于《素问·四气调神大论》，言：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”。基于此“冬病”为阳气虚弱的疾病，夏季之时可以温养阳气，从而达到“冬病夏治”的目的 。现代医学对该理论的认识尚在研究之中，其中大多认为冬病夏治穴位贴敷机制与调节免疫机制相关。本文通过整理近年来基于冬病夏治穴位贴敷治疗各类疾病的机制探讨进行综述，以期为基于冬病夏治理论治疗疾病提供必要的理论依据。

1 冬病夏治的中医理论基础

1.1 冬病夏治理论与“天人相应”的整体观

人是宇宙万物的一部分，与天地间其他万事万物有着共同的生成本源。《素问·宝命全形论》中描述曰：“天地合气，命之曰人”“人以天地之气生，四时之法成”，均说明了自然环境的交替变化，如季节气候的更迭，必然对人体的生理病理产生一定的影响，即“天人相应”的整体观。故而在疾病的防治过程中，重视自然界环境的变化规律及自然界与人体的变化规律。人体的某些疾病多发于某一季节，并可以在某一特定季节治疗，疗效更佳，如“冬病夏治”。基于冬病夏治理论的临床治疗手段有三伏灸或三伏贴，即在三伏天以艾灸或穴位贴敷治疗疾病。其中三伏天为一年自然界中阳气最旺盛的时候，从夏至后第三庚日起为初伏，第四庚日为中伏，立秋后初庚为后伏。在三伏天可激发机体内阳气，祛风散寒除湿，外邪得以祛除，同时激发人体正气，使“正气存内，邪不可干”。另一方面，《素问·八正神明论》中曰：“天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行”，说明天气炎热，肌肤腠理之汗孔大开，气血运行通畅，可最大程度发散体内寒湿之邪。总之，冬病夏治是“天人相应”整体观的一部分，“天人相应”是冬病夏治理论的中医理论基础。

1.2 冬病夏治理论的治则

依据时令气候的特点，制定合适的治疗手段，即“因时制宜”。《素问·四时刺逆从论》中提到曰：“夏气在孙络”，《灵枢·始终》中记载：“夏气在皮肤”，说明夏季气血运行在皮肤表浅部位。《素问·至真要大论》中提到“寒者热之”的治则，即治疗寒性疾病时用温热的治疗手段。《周易·乾》中记载：“同声相应，同气相求”，中医的同气相求可以理解为自然界相同的一类“气”相互感应，继而治疗疾病。在以上三个中医治则的指导下，三伏天进行三伏灸或穴位贴敷疗法，均采用温热的外治手法作用于皮肤，通过艾草及其中药的药效，由皮肤传入机体内，从而产生一定的治疗作用[2]，对治疗寒性疾病有一定的疗效。而冬病夏治理论可理解为，冬病，即为寒性疾病或为阳虚阴盛之疾病，夏治，是在夏季炎热的气候下治疗，在治疗时可用温热的方药，或具有温热效应的艾灸治疗疾病。故“因时制宜”“寒者热之”“同气相求”治则指导了中医冬病夏治理论。

1.3 冬病夏治理论与“治未病”思想

《素问·四气调神大论》中有“春夏养阳”“秋冬养阴”之说，是古人顺应四时养生的重要原则，是“治未病”思想的体现，是冬病夏治理论的溯源。春夏之时阳气生发，人体内阳气逐步壮大，故在春夏之时顾护阳气，可增强机体抵抗力，使得机体强壮[3]。冬病夏治理论，是“治未病”思想中未病先防的一部分，常在疾病缓解期时治疗，夏季之时是人体阳气最为旺盛的季节，此时治疗“未病”，冬季寒性疾病多有疗效增加的作用[2]。故而“治未病”是冬病夏治理论的中医理论基础。

2 基于冬病夏治穴位贴敷的现代医学机制

在查阅文献过程中发现，目前尚无冬病夏治机制的研究，但基于该理论下穴位贴敷疗法的作用机制有一定的研究。其中冬病夏治穴位贴敷疗法对呼吸系统疾病的治疗应用较为广泛[4]，三伏贴疗法治疗哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管肺炎的文献较多。且作用机制研究多集中在呼吸系统疾病，认为其与调节免疫机制有关。

2.1 降低肺表面活性物质

肺表面活性物质A(SP-A)、肺表面活性物质D(SP-D)是由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成、储存和分泌的。当细菌或病毒侵害至肺泡Ⅱ型上皮细胞时，肺泡-毛细血管屏障损伤，释放大量SP-A、SP-D。故慢性支气管炎患者血清中SP-A、SP-D的水平有一定的提高[5]。采用冬病夏治贴敷疗法治疗慢性支气管炎，可以降低肺表面活性物质[6]。

2.2 调节细胞免疫

T细胞是具有免疫效应、免疫调节双重功能的免疫细胞，CD4+、CD8+为T细胞的亚群，是细胞免疫的重要部分。慢性阻塞性肺疾病患者机体免疫功能常出现异常, 多表现为CD4+辅助性细胞增多, CD8+抑制性细胞减少，进而引起CD4+/CD8+出现异常，二者比值的变化会导致机体免疫系统的失衡[7-10]。Th17是激活后的CD4+T细胞分化的一个亚群, 影响免疫防御功能及抵御细菌感染[8]。有研究发现补肺益肾方联合舒肺贴、穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)，可降低血清CD4+、CD4+/CD8+、Th17细胞含量[11-13]。同时，还发现对于冬病夏治穴位贴敷治疗稳定期COPD，贴敷8 h明显优于4 h[13]。总之，穴位贴敷疗法对慢性阻塞性肺疾病稳定期[12-13]、急性加重期[14-15]，均能提高患者免疫水平，从而维持机体免疫平衡。

2.3 调控体液免疫

体液免疫的表达是产生浆细胞，浆细胞分泌可以清除抗原的抗体。而测定免疫球蛋白可以作为检测体液免疫应答水平的方法[16]。秦莹[17]发现利肺片合穴位贴敷治疗COPD，可以降低IgA、IgM的水平，以达到免疫平衡的作用。王晓梅[18]发现中药穴位贴敷治疗哮喘，可以使IgG、IgM偏高的大部分患者， IgG、IgM含量降低，从而使免疫平衡。

2.4 降低气道炎症

氧自由基是炎性介质。当出现炎症反应时，氧自由基的水平上升，同时自由基还可损伤细胞膜，故其可通过检测丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平来反映氧自由基水平。白细胞介素-5(IL-5)是由活化T细胞分泌的，IL-5分泌增加可导致气道炎症的形成[19]。辅助T(Th)细胞被树突状细胞(DC)激活，分化为Th2细胞，促进了IgE的合成，IgE的异常增多，会影响免疫异常应答，继而导致气道炎性反应的发生[20-24]。而支气管哮喘病人的IgE水平会高于正常人[25]。周姗[26]发现咳喘停贴剂穴位贴敷可以有效降低支气管哮喘合并过敏性鼻炎病人的血清IgE水平。马璇雯[27]发现穴位注射合并穴位贴敷可以有效减伤血清IgE水平，降低气道炎症反应。王明明[19]发现中药穴位贴敷疗法可以减少氧自由基的生成和释放，降低IL-5的分泌，从而降低气道炎症。杨昆[28]发现冬病夏治中药敷贴通过抑制DC细胞的表达，进一步减轻了气道炎性反应。

3 讨论与展望

3.1 冬病夏治的认识

冬病夏治的实质是通过在阳气鼎盛之夏季或三伏天，激发体内之元阳，元阳不仅可扶正，还可祛邪，从而达到治疗疾病的作用。夏季之时人体腠理汗孔大开，为贴敷及艾灸药物进入机体提供了便利，同时还可促进寒气从体内排出，继而达到治疗疾病的目的。虽然“冬病夏治”术语的提出无从考究，但对于冬病夏治理论的应用可以追溯至唐朝。其理论的应用以三伏天治疗疾病为主。最初唐代孙思邈《备急千金要方》中记录通过在三伏天口服中药汤剂治疗“大虚不足，小便数，嘘吸焦燆引饮，膀胱满急”。宋代王怀隐《太平圣惠方》中记载了三伏天使用灸法及外洗法治疗小儿疳痢脱肛。明末清初张璐在《张氏医通》中详细记载了治疗冷哮的贴敷药物、剂量及贴敷腧穴的选择，是现代医学冬病夏治贴敷疗法的起源。现代医家田从豁首次提出了冬病夏治的概念，并通过中医“春夏养阳”理论及临床研究进一步证实冬病夏治贴敷疗法对于免疫力的提高，为冬病夏治理论的发展提供基础[29]。2008年中国针灸学会和中国中医科学院对冬病夏治贴敷疗法的临床操作有了进一步的规范，制定了《冬病夏治穴位贴敷疗法临床应用指导意见(草案)》[30]。

3.2 冬病夏治的相关理论——“夏病冬治”与“冬病冬治”

冬病夏治理论符合中医“天人相应”的整体观，还具备了中医“因时制宜”“寒者热之”“同气相求”及“治未病”的思想。而基于“热者寒之”“治未病”的基本理论可得出“夏病冬治”的治疗原则，即夏天实热性的疾病可在冬天天气寒冷时治疗。但临床上的应用较少，对于其临床及实验研究欠缺，考虑其原因可能与临床疗效欠佳有关，而且冬天寒冷时节，加以凉泻性药物易伤及脾胃，使机体虚弱。同时基于“因时制宜”的治疗原则又可推测出“冬病冬治”的治疗原则，即在冬至阳气收敛之时，随着冬至之后自然界及机体阳气逐渐生发，加以温补阳气之法可预防、治疗疾病。但该理论缺乏相关研究，可进一步明确其疗效及作用机制。

3.3 冬病夏治的治疗手段

近年来对于基于冬病夏治理论的研究逐渐增多，治疗疾病大多以呼吸系统为主，运动系统次之，还有少许循环系统[4]等内科疾病。治疗手段也存在差异，如在三伏天行穴位贴敷；或在三伏天艾灸不同腧穴或“穴区”；还可在三伏天口服药物。但呼吸系统疾病多采用穴位贴敷治疗，原因可能与艾灸产生艾烟，会继而诱发呼吸系统疾病有关。运动系统疾病常以艾灸为主，因其主要以正气虚弱、风寒湿邪侵袭为主，而艾灸具有扶正通络、祛风散寒除湿的功效，故疗效佳。对于基于冬病夏治理论指导下临证应用机制的探讨，呼吸系统疾病的研究较多，其具有降低肺表面活性物质、调节细胞免疫、调控体液免疫、降低气道炎症等作用，均与呼吸系统疾病的治疗机理息息相关，说明了基于该理论指导下，呼吸系统疾病为治疗的优势病种。而针对运动系统，包括冬病夏治指导下的骨关节疾病治疗的作用机制研究较少，而且此类机制的研究较早，近期未有相应的研究。究其原因可能与疾病的发病机制的研究欠缺有关，今后可对此进行进一步研究。

3.4 不足

冬病夏治理论的现代医学机制研究有所进步，但相关研究还存在一些需要改进的问题与不足。首先，对于该理论临证应用机制的研究较为局限，究其原因，一方面，虽然我国在临床上大量应用该理论，但对其机制研究较少；另一方面，因为此理论来源于中医，国外学者对此理论的认识与理解不足，故应重视基于冬病夏治理论指导下的机制研究；其次，研究应进一步完善各类疾病的发病机理的探索，为冬病夏治理论的机制探讨提供基础；最后，对于冬病夏治理论机制的研究不明确，应进一步控制其影响因素，逐步确定冬病夏治的理论机制。