45例突发无痛性大量便血的卧床患者的临床资料分析

张卫平，吴银亚，张超杰△，陈旭峰

1 中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院（无锡市太湖医院）肛肠科 江苏无锡 214100

2 中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院（无锡市太湖医院）消化内科 江苏无锡 214100

突发无痛性大量便血是肛肠科、消化内科的常见急诊，我们在院内急会诊中发现该情况常见于长期卧床的患者，且患者多伴有复杂、严重的基础疾病，若突发大量便血，重者可危及生命，临床处理较为棘手。本研究收集我院2010年1月至2020年12月诊治的45例突发无痛性大量便血的卧床患者的临床资料，作一回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本研究中，患者纳入标准为便血量大于400 mL，卧床时间为7 d及以上，患者经我科或消化内科急（会）诊处理，明确为直肠出血（出血部位距肛缘距离为2～12 cm），并排除局部手术相关出血。经查阅病历资料，2010年1月至2020年12月在我院接受诊治且符合本研究纳入条件的突发无痛性大量便血的卧床患者共45例，患者住院科室分布：神经外科9例，老年科7例，ICU7例，骨科5例，胸外科、消化内科、呼吸内科、神经内科各3例，心内科、普通外科各2例，内分泌科1例。病因分布：粪性溃疡26例，急性出血性直肠溃疡综合征（acute hemorrhagic rectal ulcer syndrome，AHRUS）15例，异物损伤2例，直肠憩室1例，直肠癌1例。其中，男性18例，女性27例；年龄41～92岁，平均年龄为（67.4±13.2）岁；卧床时间7～40 d，中位卧床时间为11（9，17）d；使用抗凝、抗血小板药物（低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林、氯吡格雷）的有20例。

1.2 便血的临床处理方法

患者检查均在床边进行，包括直肠指诊、肛门镜检查、电子结肠镜检查等。若出血部位位于直肠中下段，经肛门镜扩肛后一般可明确，不能明确者行床边电子结肠镜检查。活动性出血者，局麻下经肛门予以缝合结扎；渗血者予以电刀电凝止血、蛇毒血凝酶灌肠或凡士林纱布填塞压迫止血等。若出血部位相对较高，可在电子结肠镜下行电凝止血、钛夹夹闭等。

在粪性溃疡患者中，12例采用电子结肠镜下钛夹夹闭止血，8例经肛门缝合结扎止血，6例采用凡士林纱布填塞压迫止血（或先行电子结肠镜下电凝后压迫止血）。在AHRUS患者中，5例采用电子结肠镜下钛夹夹闭止血，5例经肛门缝合结扎止血，5例无明显搏动性出血者采用凡士林纱布填塞压迫止血。异物损伤患者采用经肛门缝合结扎止血。直肠憩室、直肠癌患者采用蛇毒血凝酶灌肠、凡士林纱布填塞压迫止血。

出血控制后积极治疗原发病。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件处理数据。符合正态分布的计量资料采用（）表示，符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示；计数资料采用（n）表示。

2 结果

2.1 总体情况

（1）26例粪性溃疡患者住院科室分布：老年科6例，神经外科、ICU各5例，骨科3例，胸外科2例，消化内科、呼吸内科、神经内科、心内科、普通外科各1例。患者年龄41～92岁，平均年龄为（68.3±14.6）岁。卧床时间7～40 d，中位卧床时间为12.0（9.0，19.3）d。使用抗凝、抗血小板药物的有12例。其中，19例多发溃疡，7例单发溃疡。经处理，26例出血完全控制，但有6例因多器官功能衰竭死亡。

（2）15例AHRUS患者住院科室分布：神经外科4例，ICU、骨科、呼吸内科各2例，老年科、消化内科、心内科、普通外科、内分泌科各1例。患者年龄42～79岁，平均年龄为（65.7±11.5）岁。卧床时间7～22 d，中位卧床时间为10（8，17）d。使用抗凝、抗血小板药物的有7例。其中，6例多发溃疡、9例单发溃疡。经处理，15例出血完全控制，但有9例因多器官功能衰竭死亡。

（3）2例异物损伤患者出血原因考虑分别为开塞露操作不当（胸外科住院患者）、灌肠操作（神经内科住院患者，使用抗凝、抗血小板药物）。经处理，出血得以控制。

（4）1例直肠憩室患者为消化内科住院患者，经处理，出血得以控制。

（5）1例直肠癌患者为神经内科住院患者，经处理，出血情况好转，后由于直肠癌基础疾病，患者家属放弃进一步治疗，患者死亡。

2.2 附2例病例资料

（1）病例1：粪性溃疡患者，女性，88岁，于老年科住院，出血量约600 mL，卧床时间为40 d，未使用抗凝、抗血小板药物，止血方法是电子结肠镜下电凝后予凡士林纱布填塞压迫止血，电子结肠镜下处理前后局部所见如图1。

图1 粪性溃疡患者行电子结肠镜下电凝前后

（2）病例2：AHRUS患者，女性，54岁，于神经外科住院，出血量约500 mL，卧床时间为14 d，未使用抗凝、抗血小板药物，止血方法是电子结肠镜下钛夹夹闭止血，电子结肠镜下处理前后局部所见如图2。

图2 AHRUS患者行电子结肠镜下钛夹夹闭前后

3 讨论

直肠出血是常见的临床危急症之一，但目前国内尚缺乏相关的流行病学资料。尽管大部分患者的出血会自行停止，并且预后良好[1-2]，但若发生于长期卧床且基础疾病较多的患者，病情则相对危重。在下消化道出血中，结直肠出血一般被认为多见于肿瘤、缺血性肠炎、结肠憩室、血管畸形等[1]。在本研究中，卧床患者直肠出血的好发原因为粪性溃疡、AHRUS及异物损伤，且患者住院科室以神经外科、老年科、ICU、骨科为多，我们认为创伤应激、便秘、严重的基础疾病等是卧床患者直肠大量出血的重要诱因，其起初症状可能是少量便血，临床上常常重视不足，误认为是痔出血，待大量出血时常伴有休克，情况紧急。

粪性溃疡由于大量团块状粪便积于直肠，长时间不能排出，直肠壁压力过大导致肠壁缺血形成，粪便嵌顿解除后压力突然减小，短时间内可大量出血。另外，此类患者发生粪便嵌顿后常常由于直肠充溢性失禁[3]，有少量稀便不自主排出，护理及治疗过程中误认为有排粪，延误了便秘的适时治疗，导致直肠压力越来越大，甚至导致直肠大量出血。对于卧床患者，由于高龄、基础疾病严重、活动量减少等因素，直肠粪便嵌顿常有发生[4]。本研究结果显示，粪性溃疡病例占比最高（57.8%，26/45）。卧床患者若多日无排粪，辅助排粪后突发大量便血，应考虑到该病的可能，可进一步清除嵌顿粪便，予局部填塞压迫、经肛门缝合结扎或电子结肠镜下进行止血等处理。

AHRUS是存在严重基础疾病的患者因直肠溃疡导致的突发性、无痛性下消化道大出血，相对少见，但病情往往严重。有多位学者对该病的临床特点进行了分析[5-7]，发现该病多见于老年女性、长期卧床患者，且患者多存在严重的基础疾病（也是决定预后的主要因素），多合并低白蛋白血症，内镜下多见溃疡位于直肠末端，表现为浅的不规则或圆形溃疡。有研究显示，该病在亚洲人群中的发病率有增长趋势[8]，但国内临床工作者对该病的认识还有待进一步加强。AHRUS患者常由于营养不良、经口摄入不足、动脉粥样硬化、使用抗凝药物等导致直肠溃疡脆弱、难治[9]，治疗上以局部针对性治疗为主[5-6,10-11]，如电子结肠镜下进行钛夹夹闭、电凝或局部填塞压迫、缝合结扎等。需要注意的是，该病病灶周围多无明显器质性病变，且接近齿状线内痔区域，电子结肠镜检查易漏诊。对于存在严重基础疾病的卧床患者，突发无痛性便血需要考虑该病的可能，并及早予以干预，同时积极控制原发病[7,11]。

开塞露操作不当或灌肠操作，有损伤肛管、直肠黏膜而引发出血的可能，属异物损伤导致的直肠出血[12-13]，在我们的研究中发现2例此类患者。对于异物损伤，采用局部缝合结扎止血一般可有效控制。在临床中，高龄患者、长期卧床患者腹肌肌力减退及盆底松弛，直肠黏膜脱垂、直肠前壁紧贴于肛管上部，当开塞露包装瓶、灌肠管直接置入肛内时，其头端有直抵直肠前壁的可能，对于此类患者，应密切关注前述操作后患者是否有局部出血，并及时予以处理。憩室病、肿瘤是老年人群大量便血的好发原因[14]，我们的研究中直肠憩室、直肠癌各有1例（患者年龄分别为69岁、81岁），予以蛇毒血凝酶灌肠、凡士林纱布填塞压迫后出血得以控制、好转。此外，目前关于结直肠憩室导致局部出血的研究相对较少[15-16]。我国面临人口老龄化的发展现实，饮食结构发生改变，憩室病发病率或有上升趋势。结直肠憩室出血的治疗可先予以内科治疗及局部治疗，出血多得以控制，反复出现的难治性憩室出血宜一般状态纠正后进行手术治疗[1]。

本研究纳入分析的样本量较小，且所收集到的病例以神经外科住院患者居多，这部分患者均接受了开颅手术（含2例长期使用呼吸机），对数据的统计分析结果存在一定的影响，但对于突发无痛性大量便血患者，尤其老年卧床患者、合并严重基础疾病的卧床患者，仍要注意考虑粪性溃疡、AHRUS的可能。临床中应对突发无痛性大量便血予以足够重视，早期诊断、及时处理对患者的临床转归具有重要的意义。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。