髂筋膜阻滞与椎管内麻醉对股骨粗隆间骨折应激的影响
2022-05-24孙金超邢更颜
闫 诺，孙金超，邢更颜，李 杨
（1.中国人民武装警察部队特色医学中心麻醉科，天津 300162；2.中国人民武装警察部队总医院骨科，北京 100039；3.中国人民武装警察部队特色医学中心创伤科，天津 300162）
股骨粗隆间骨折常发病人群为老年人，因受下肢强力内收、扭转、外展等原因而发病。随着患者年龄的增长,老年股骨粗隆间骨折发病率逐年增加[1]。股骨粗隆间骨折患者常伴随心血管、呼吸系统疾病发生，骨折的位置受疼痛、组织损伤的影响，会增加不良事件发生[2]。目前，股骨粗隆间骨折主要通过手术固定治疗，可以促进患者骨折部位愈合，提高治疗效果，有助于患者恢复。老年患者常合并糖尿病、高血压等慢性疾病，在手术过程中需要时刻保持患者血液循环稳定，脉搏平稳[3]。临床中老年患者手术一般采用全身麻醉，研究[4-5]认为全身麻醉药物使用量较大，可能会导致患者手术后并发症发生，麻醉效果不理想。随着患者年龄增长，生理功能逐渐减退，患者手术耐受力降低，麻醉风险增加[6-7]。因此股骨粗隆间骨折手术选择合适的麻醉方式至关重要。椎管内麻醉包括多种麻醉方式，硬膜外阻滞麻醉、腰麻联合硬膜外麻醉以及蛛网膜下腔麻醉是主要的类型。在患者椎管蛛网膜下腔中注入麻醉药物，通过麻醉阻滞患者脊神经根，起到麻醉效果[8]。杨日辉等[9]研究指出，髂筋膜间隙阻滞应用于股骨粗隆间骨折手术患者中镇痛效果较好，操作简便。本研究观察髂筋膜阻滞与椎管内麻醉对行手术治疗的股骨粗隆间骨折患者机体应激的影响，以期为临床提供新的参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年6月－2017年7月在我院就诊的股骨粗隆间骨折患者80例，男48例，女32例，年龄60～78岁，平均年龄（68.7±3.5）岁，摔伤23例，交通事故20例，重物砸伤19例，其他原因18例。根据麻醉方式的不同分为髂筋膜阻滞组与椎管内麻醉组，各40例。髂筋膜阻滞组，男25例，女15例，平均年龄（68.9±3.7）岁，摔伤12例，交通事故10例，重物砸伤9例，其他原因9例；椎管内麻醉组，男23例，女17例，平均年龄（68.8±3.6）岁，摔伤11例，交通事故10例，重物砸伤10例，其他原因9例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：1）患者均为手术治疗的股骨粗隆间骨折；2）均经过CT、X线检查确诊；3）无其他脏器疾病患者；4）无继发感染患者；5）本研究患者及其家属均知情，签署知情通知书。排除标准：1）不能进行手术患者；2）心、肝、肾功能异常患者；3）精神异常患者；4）凝血功能异常患者；5）发生感染患者。
1.3 方法
1.3.1 麻醉方法 髂筋膜阻滞组给予Dalens法髂筋膜间隙阻滞。在患者腹股沟韧带中、外1/3交点下1.0 cm位置进行定位穿刺，消毒铺巾后，穿刺针使用24 G 45°短斜面（德国贝朗公司购买），皮肤穿刺要垂直进行，依次穿过患者阔筋膜、髂筋膜，到患者髂筋膜间隙，将30 mL 0.4%盐酸罗哌卡因注入其中，使用常规无菌棉球对注射部位按压，无菌辅料覆盖。椎管内麻醉组予椎管内麻醉。患者选择侧卧位，穿刺点在患者L2-3点位置植入硬外穿刺针，等到患者脊髓液流出后注入1～1.5 mL 0.75% 布比卡因，根据患者情况注入2%的利多卡因维持麻醉。
1.3.2 应激相关指标比较 抽取患者麻醉前、拔管前、手术后1 d清晨空腹静脉血5 mL，使用转速为1 000 r·min-1的离心机，离心处理20 min后，在-20℃环境中保存，待用。采用酶联免疫吸附试验检测，甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）水平。
1.3.3 麻醉效果 统计2组拔管需要时间、麻醉苏醒需要时间、麻醉需要时间。躁动评分标准：患者表现安静、配合、无躁动记为1分；患者表现焦虑、激动，但配合记为2分；轻微躁动，哭闹记为3分；严重躁动，存在定向力障碍且患者不配合记为4分。无躁动≤2分，有躁动≥3分。
1.3.4 疼痛评分 患者疼痛采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分进行评估，在空白纸上画下一条10 cm横线，左端为0分，表示患者无痛；右端为10分，表示患者剧痛。
1.3.5 手术恢复指标及并发症统计 统计2组手术出血量、手术需要时间、可以下床活动时间、住院需要时间。观察2组治疗过程中出现的并发症（寒颤、嗜睡、感染、认知功能障碍）。统计并发症发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用例（%）描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组麻醉前后机体应激相关指标比较
见表1。
表1 2组麻醉前后机体应激相关指标比较（±s，n=40） （μg·L-1）
表1 2组麻醉前后机体应激相关指标比较（±s，n=40） （μg·L-1）
注：与髂筋膜阻滞组比较，# P＜0.05
组别 时间 NE E Cor髂筋膜阻滞组麻醉前 0.24±0.06 0.05±0.01 90.18±17.85拔管后 0.61±0.07 0.37±0.02 112.52±20.55手术后1 d 0.25±0.05 0.06±0.01 90.26±16.45椎管内麻醉组麻醉前 0.25±0.07 0.05±0.02 89.40±16.97拔管后 0.85±0.14# 0.97±0.08# 178.45±29.50#手术后1 d 0.26±0.05 0.06±0.02 90.27±16.72
2.2 2组麻醉效果相关指标比较
见表2。
表2 2组麻醉效果相关指标比较（±s，n=40）
表2 2组麻醉效果相关指标比较（±s，n=40）
注：与髂筋膜阻滞组比较，# P＜0.05
组别 拔管需要时间/min 麻醉苏醒需要时间/min 麻醉需要时间/min 躁动评分/分髂筋膜阻滞组 12.30±0.95 16.43±1.22 24.90±4.68 1.65±0.40椎管内麻醉组 18.44±1.26# 24.35±1.45# 25.64±4.60 2.55±0.65#
2.3 2组手术恢复相关指标比较
见表3。
表3 2组手术恢复相关指标比较（±s，n=40）
表3 2组手术恢复相关指标比较（±s，n=40）
注：与髂筋膜阻滞组比较，# P＜0.05
组别 手术出血量/mL 手术需要时间/min 可以下床活动时间/h 住院需要时间/d髂筋膜阻滞组 96.44±10.23 51.25±4.78 75.75±20.48 8.96±3.14椎管内麻醉组 94.86±10.57 52.12±4.56 105.57±30.15# 12.12±2.90#
2.4 2组麻醉前后疼痛评分比较
见表4。
表4 2组麻醉前后疼痛评分比较（±s，n=40） 分
表4 2组麻醉前后疼痛评分比较（±s，n=40） 分
注：与髂筋膜阻滞组比较，# P＜0.05
组别 麻醉前 拔管后 手术后1 d髂筋膜阻滞组 3.13±0.43 5.65±0.47 4.83±0.41椎管内麻醉组 3.10±0.40 6.75±0.50# 5.54±0.55#
2.5 2组并发症发生情况比较
髂筋膜阻滞组发生寒颤1例，嗜睡1例，感染1例，认知功能障碍0例；椎管内麻醉组发生寒颤3例，嗜睡2例，感染3例，认知功能障碍2例。髂筋膜阻滞组并发症总发生率（7.5%，3/40）低于椎管内麻醉组（25%，10/40）（P＜0.05）。
3 讨论
髂筋膜间隙属于一种潜在间隙，其位置在髂筋膜、髂腰肌肉之间，髂筋膜间隙阻滞麻醉主要是通过髂筋膜间隙促进麻醉药物扩散，通过对骨外侧皮神经、股神经进行阻断，促进神经传导，麻醉效果良好[10-11]。研究[12]认为，髂筋膜间隙阻滞作为一种新型的麻醉方式，不仅能降低患者应激反应状况，还能提高患者手术成功率。手术治疗会对患者的机体产生一定的应激反反应，除了受创伤性操作的影响，麻醉药物也是重要的原因。研究[13]指出，不同麻醉方式因为麻醉药物的不同，对应激反应产生的严重程度不相同。本研究结果显示，2组麻醉后手术后1 d NE、E、Cor水平降低，其中髂筋膜阻滞组拔管后NE、E、Cor水平低于椎管内麻醉组，说明髂筋膜间隙麻醉能降低患者应激反应，有助于患者恢复。
髂筋膜间隙阻滞选择的穿刺点与股静脉、股动脉之间的距离较远，定位精准，操作相对简便，安全性更高[14]。本研究中髂筋膜阻滞组拔管、麻醉苏醒需要时间，躁动评分降低，说明髂筋膜间隙麻醉能提高患者麻醉效果，与研究[15]结果一致。本研究数据显示，髂筋膜阻滞组拔管后疼痛评分低于椎管内麻醉组，说明髂筋膜间隙麻醉能缓解患者痛苦，提高患者手术安全性。樊雅玲等[16]认为，髂筋膜间隙阻滞在全髋关节置换术中应用，能提高手术成功率，患者术后镇痛效果显著。
本研究结果显示，髂筋膜阻滞组可以下床活动时间、住院需要时间缩短，说明髂筋膜阻滞能缩短患者治疗时间，加快患者康复速度。研究[17-18]指出，髂筋膜间隙阻滞操作较为简便，对医生专业技能水平要求低，对患者进行麻醉后，能降低手术并发症发生，有助于手术顺利完成。本研究结果显示，髂筋膜阻滞组并发症发生率降低，说明髂筋膜阻滞能降低患者术后并发症发生，安全性较高，与研究[19]结果一致。
综上所述，髂筋膜阻滞与椎管内麻醉相比，能够改善股骨粗隆间骨折手术患者应激水平，麻醉效果显著，可缓解患者疼痛，促进患者术后恢复，降低手术并发症发生。
