公共产品理论视域下长期护理保险制度供给问题及对策

刘媛媛

长期护理保险制度作为一项公共产品，对于分散失能、失智的老年人长期护理风险有重要的作用。本文基于公共产品理论对长期护理保险制度进行产品属性分析，探讨目前长期护理保险制度供给中存在的覆盖范围窄、服务质量不高、公众投保意识薄弱方面的问题，提出提高瞄准效率、提高外部效用、加强优势宣传方面的对策。

据第七次全国人口普查数据显示，全国60岁及以上的老年人口占比总人口数18.7%，与2010年相比，上升了5.44个百分点。随着老年人口数量不断加剧和老年人寿命不断延长，患慢性疾病的老年群体数量也会不断增多，甚至有学者预计，一直到2050年失能、失智老人口数量会呈线性增长的趋势，将达到上亿人，其中重度失能老年人群的增速较快。这些失能、失智的老年人需要长期的生活照料与医疗护理服务。随着家庭户均人口不断减少，和代际距离遥远以及传统的家庭照护能力不断减弱，加之社区与机构的照护能力又相对缺失，这些情形致使越来越多的老年人需要向社会去寻求购买长期护理服务，此时老年人的财务风险便转化为社会风险。

一、问题的提出

（一）长期护理保险制度发展现状

为了保障老年人的权益，减轻社会负担，我国学者从20世纪90年代便开始对长期护理保险制度进行研究与探讨，王岩梅基于国情探讨了实行长期护理保险制度的必要性与可行性，并将长期护理保险制度定义为针对因年老、疾病、残疾等原因导致日常生活功能丧失或部分丧失，需要获得长期的生活照料及医疗护理的人群而设计的，承担其获得专业护理相关服务费用的保险制度。2016年《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》的颁布，我国开始在青岛、长春、上海等15个地区开展长期护理保险制度的试点工作。

（二）文献回顾

孙洁认为首批试点城市从减轻失能家庭经济负担、加速养老产业发展、合理配置照护服务资源方面取得了较好成效，但同时存在着筹资机制、评估机制不完善等问题。笔者通过文献分析发现目前学者的研究主要集中在国际经验借鉴、试点城市制度发展对比分析、制度体系构建等方面，较少基于理论的视角对长期护理保险进行研究。长期护理保险制度涉及经济、政治、社会等多门学科，新政治经济学中的公共产品理论可以指导长期护理保险制度的主体责任和供给形式的选择。同时，长期护理保险制度具有巨大的经济外部收益性，研究它的公共产品属性非常重要，保证制度服务供给水平才能保证制度的公平与效率。所以，笔者以公共产品理论为视角分析长期护理保险制度的产品属性，探讨长期护理保险制度供给中的覆盖范围、服务质量、投保意愿方面的问题，并提出提高瞄准效率、提高外部效用、加强优势宣传方面的对策。

（三）公共产品理论

英国学者霍布斯对于“国家”的论述成为了公共产品理论发展的思想源头。公共产品理论的形成标志是1954年萨缪尔森在《公共支出纯理论》中对公共产品的经典定义，他认为公共产品是指“每个人对这种产品或劳务的消费，不会导致其他人对该产品或劳务消费的减少”。从定义可以看出，公共产品相比较于私人产品具有三大特性：不可分割性、非竞争性与非排他性。不可分割性是指产品是作为一个整体为整个社会所提供，不能分割成若干部分被某个消费者或组织来消费。非竞争性是指在生产水平既定的情况下，一个人对于某一种产品的消费不会减少他人的消费，并且增加一名消费者的消费并不减少可供别人消费的数量，也就是说，许多人可以同时消费同一种产品。非排他性是指公共产品的消费过程中，无法将不支付费用的个人排除在收益范围之外。但在现实中，大多数产品都是具有一种特性，或者三种特性都不完全具备，但又有较大正外部性的准公共产品。

长期护理保险的产品属性包括：一是竞争性与排他性。我国目前仍处于社会主义初级阶段，生产资料并不极大丰富，长期护理保险资源供给有限。在这种状态下，如果社会资源向某一个城市倾斜，自然会影响其周围城镇、农村的资源供给，会降低其他消费者享有的质量，减少其他人的消费。那么我们可以说长期护理保险制度是存在竞争性的。同时，从接受长期护理保险服务这一过程来看，排除了不支付费用的其他人共同享受效益的可能性，所以可以说长期护理保险制度具有排他性，我们不能从纯公共产品的角度去思考我国的长期护理保险制度的供给问题。二是效用的不可分割性。长期护理保险制度是作为一个整体为失能、失智的老年人提供基础照料和专业医疗护理服务。很多试点地区的制度覆盖范围已经覆盖所有的城镇职工、城镇居民医疗保险参保者。长期护理保险制度效用由参保者共同受益，是为解决失能、失智老年群体长期照护问题，不可能将制度分割成若干个部分而归于某一个体或组织来消费，体现了长期护理保险制度作为公共产品的效用的不可分割性。三是正外部性。长期护理保险制度拥有明显的正外部性特征。长期护理保险制度作为一种社会保障，需要由政府通过财政进行资金投入，保障失能、半失能老年人的健康权益，同时对低收入或困难老年人群体进行补贴;以及鼓励建设智能化长期护理产品，以满足高收入老年群体对长期护理的特殊需求，让老年人分享社会发展成果，对于提高整个社会的福利水平有重要的作用。

二、长期护理保险制度供给现状

（一）参保与给付人群覆盖范围

目前，在15个长期护理保险制度试点的地区中，9个地区的制度覆盖范围包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，例如青岛市、南通市等;其他6个地区的覆盖范围只限于城镇职工基本医疗保险的参保人员，例如广州市、齐齐哈尔市等。在给付人员的选定方面，除了青岛市、广州市等四个地区包括中度以及重度失能人员，大部分地區只限于重度失能人员。

（二）服务内容与服务给付

目前试点地区根据自身情况，存在各种长期护理保险服务形式的提供，但场地无外乎三种：家庭、社区和机构。而每种服务形式都有具体、规范的服务内容。这些服务内容不只包括基础的生活照料服务，还提供医疗方面的专业护理服务。例如晋江市的服务内容有47个服务项目，其中包括基础生活照料27项，非治疗性护理12项，功能维护12项。在服务给付方面，主要有服务类型支付、参保人群支付和协议支付三种形式，多数地区都采用服务类型支付的方式。虽然例如晋江市采取与高校合作，将医院作为基地，培养专业的护理人员的方式，但目前护理人员的质量与数量仍是亟需解决的问题。

三、长期护理保险制度供给中存在的问题

（一）制度覆盖范围窄

从长期护理保险制度各试点地区发展现状来看，在制度覆盖范围方面存在着不公平的现象。部分试点地区的参保对象范围仅限于城镇职工医疗保险缴纳人员，而城乡居民医疗保险缴纳人员没有纳入到长期护理保险制度的参保对象范围内，更严重的是，存在着大多数农村居民没有纳入到参保对象范围内，而农村居民本身的医疗保险待遇是相对偏低的，这部分人群的长期护理风险如不及时解决仍会变成社会风险。同样，在给付对象范围方面也存在着不公平的现象。大部分试点地区的给付对象是通过失能评估体系将长期重度失能的老年人，而那些中、轻度失能的老年人没有被覆盖，而这部分人群如果不及时地加以预防措施，也会增加长期护理的风险。

（二）服务质量有待提升

一方面，虽然目前长期护理保险制度服务供给形式和内容有很多，但由于老年群体的患病种类既多且复杂，能否满足服务对象的个性化长期护理需求对于长期护理保险制度服务的供给是一个巨大的挑战。而目前试点地区存在着由于供需不匹配，很多服务项目难以实施，造成了一定的资源浪费现象。另一方面，目前我国的长期护理保险制度服务人员的学历层次以及护理技能水平都相对偏低，存在专业知识不足、培训方法简单等问题。尤其是在社会不断发展的当下，老年人的长期护理需求不单单指基础的生活照料需求，还包括心理、精神方面的健康需求，所以我们需要具有专业能力的照护人员参与进来。同时，通过试点地区的调查，也存在着护理人员离职率较高的问题，而人员的不固定又会增加制度运行的成本，从而影响服务质量的提高。此外，长期护理保险服务离不开养老、医疗相关机构提供基础设施的支持，但国内养老护理机构的数量不超过四万家，其中获得相关资质的机构则更少，大大限制了长期护理保险服务水平的提高。

（三）消费者的投保意识薄弱

我国的长期护理保险制度处于发展的初期，其整体概念等并没有被大众所熟知。而且，很多老年人坚持传统的养老观念，为社会养老理念的宣传增加了难度，他们不愿接受专业的长期护理，一定程度上也阻碍了长期护理保险制度的发展。同时，保险公司由于自身存在的问题不被部分公众所信任，影响老年人的投保意愿。加之部分保险公司对于长期护理保险制度的宣传仍不够重视，使得很多老年人对于该制度理念、目标以及受益之处模糊不清，甚至有部分人群从未听说过长期护理保险制度，大大降低了老年人对于长期护理保险的购买力度。

四、基于公共产品理论长期护理保险制度供给问题的对策

（一）提高制度瞄准效率

作为公共产品，长期护理保险制度的公益性要求该制度的存在应使全体生活无法自理以及生活半自理的老年人群受益，而现有制度中老年人的参保范围仅能满足部分重度生活不能自理的参保人群的生活需求，长期护理保险制度的保障范围有限，因此政府作为公共产品的供给主体，应该从政策上转变制度覆盖范围，将农村、生活半自理的失能、失智老年群体都纳入保障范围中，从而使长期护理保险制度真正实现广覆盖，做到“应保尽保”。长期护理保险对象的瞄准偏差大不仅减弱了长期护理保险制度的预期效果，而且也违背了长期护理保险制度这一公共产品供给的公平性原则。为提高服务对象的瞄准效率，应建立全国统一的失能评估体系，加强相关部门对参保对象护理等级的评估和审核，提高对长期护理保险服务对象进行界定的准确性。

（二）提高制度外部效用

长期护理保险服务质量的高低关系到长期护理保险制度这一公共产品的外部效用。如前文所述，我国长期护理保险服务质量相对于失能、失智老年人群的生活需要，仍是处于低水平，只有提高服务质量才能增强其正外部性。在服务内容上应该根据服务对象的实际需求制定多样化、个性化的照护服务，同时应多关注老年人的心理需求，增设服务对象的心理健康检测、咨询、辅导等服务项目。在队伍建设方面，为了扩大专业护理人员的队伍，可以提升一定幅度的服务人员待遇水平，增加专业的照护人员参与意愿。同时在服务人员的选入上，应规范服务人员的考核标准，出台服务人员资质考核的相关政策，保障考核的严格性，使该行业形成精确、规范的服务标准，提高照护服务的质量。在服务设施方面，可以借鉴日本的无障碍老年公寓等生活设施服务的提供，根据不同老年人的照护需要进行一定的设施适老化改造。服务质量提高了，也可以提高公众对于长期护理保险制度的认可度。

（三）加强制度优势宣传

长期护理保险制度作为一项公共产品，由政府主导，多方组织共同参与，需要具有合理的筹资机制，才能够保证其发展的可持续性。所以从长期发展来看，我们要加强公众的参保意识，扩展基金筹集渠道。一是宣传与推广社会养老的理念。我们应该通过多种途径让老年人增长对老年风险的严重性、传统养老的不稳定性的认知，加上对社会养老理念的宣传与推广，使其主动地去了解社会养老手段，最大程度地减少老年风险对一个家庭经济上的打击。二是要宣传长期护理保险制度相关内容与优势。我們要充分利用好互联网等媒介进行相关知识的传播，让公众了解长期护理保险制度的功能优势，激发目标群体的参保主动性。对于农村老年人，由于受教育程度偏低，互联网的快速发展加剧了他们获取信息的鸿沟，所以应该通过在农村进行相关宣传影片播放以及长期护理保险服务内容宣讲等形式提高农村老年人对长期护理保险制度的认知，提高其购买意愿。

基金项目

黑龙江省互助养老服务多元主体协同治理模式研究（省哲社课题），项目编号：20SHC178;黑龙江省互助养老长效机制构建与实现路径研究（科研业务费课题），项目编号：2020-KYYWF-0913。