老龄社会背景下城市社区居家养老服务体系构建——借鉴日本“医养结合”养老模式及其运行机制

翁曼萍，何世鼎，翁东东

(1.黎明职业大学 外语与旅游学院，福建 泉州 362000；2.厦门工学院 商学院，福建 厦门 361000)

一、引言

我国目前正处于老龄化快速发展的阶段,中国公安部公布的数据显示，从1980年起，我国每年死亡人数平均增加1.44%，至2020年，我国人口自然增长率为负数-0.78‰，2019年到2020年，是我国人口由正增长(+0.84‰)转变为负增长(-0.78‰)的转折年，也就是说，出生率的不断降低直接扩大我国老龄化的人口比例。据第七次全国人口普查数据(2020年11月1日零时)，2020年中国人口达14.02亿，其中65岁及以上人口占比达13.5%。据国务院新闻办公室2022年1月17日的信息发布：2021年我国60岁及以上人口，为26736万人，占总人口18.9%，其中65岁及以上人口为20056万人，占总人口14.2%(首次超过14%，有学者认为是“深度老龄化社会”的标志)，可见，中国的人口老龄化进一步加剧。预计到2030年，我国的老龄人口将达到约3.4亿，“老人人口抚养比”也称“老年人口抚养系数”，是指老年人口数与劳动年龄人口数之比将逼近50%，也就是说，中国人口寿命的延长，又进一步扩大老龄化人口的规模，同时也使“劳动年龄人口”进一步下降[1]。按照联合国的定义标准，65岁以上老人占总人口7%，即被视为该国进入老龄化社会。就目前而言，我国正处在老龄化社会的加速期，因此，尽最大可能完成“养老制度保障”“养老环境设施建设”“养老服务体系构建”等，将成为我国社会的当务之急。刚刚到来的2022年，将是我国一个非常重要的“时间点”。我国建国以后最大一批“婴儿潮”，就诞生在1962年至1975年之间，期间平均每年增加2500万人口，比近年多一倍(如2020年新增人口1200万)，而出生于期间的这一代人，从2022年开始，将陆续迎来退休年龄，这标志着中国的“人口红利”正式消失；从2022年开始，在我们身边将会明显感觉到退休人口在明显增加。据统计，5年内将新增3亿退休人口；10年内中国人口中将有25%属于退休人员。原来他们是缴纳“养老金”，从现在开始是领取“养老金”[2]。伴随着“婴儿潮”落而“退休潮”起，在“一落一起”之间，我国将消耗40%的社会产能。所谓“医养结合”，指“养老资源”与“医养资源”的互补，目的是以最小社会成本实现社会资源利用的最大化。我国于2011年12月颁布的《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》，是“医养结合养老”的政策性萌芽。之后虽然社会养老化的制度建设在不断更新和发展中，但整体而言，由于时间短经验不足，加上存在“政企二元主导”，所以，符合我国基本国情的“医养结合养老模式”至今没有出现[3]。

二、日本老龄人口加剧现状

早在1970年代初，日本的65岁以上的人口，就已突破全国人口的7%，是当时全球最早进入老龄化的国家之一。为减轻老年人的医疗负担，日本政府的“医疗保险”政策对60岁以上老年人的住院费用实行全员免费，但其中规定“不属于低收入阶层”，在养老机构的护理费用必须自费。于是，造成大量老年人故意以各种原因长期住院(不出)，形成“以住院代替养老”的社会问题，致使医疗机构医疗费用剧增，又使医疗保险濒于崩溃。至90年代中期，日本社会的老龄化进一步加剧，失能老人(即“丧失生活自理能力”)日益增多。日本政府承受着巨大的财政压力。据统计，从2012年开始，日本“成人尿不湿”的消费量已超过“婴儿尿不湿”；2019年，日本65岁以上的人口达到3588万，占总人口的28.4%(该年意大利和德国分别是23.0%和21.5%)，成为“世界第一老龄化国家”[4]。据日本厚生劳动省(相当于中国“民政部”)发布的预测数据，至2036年，日本总人口中65岁以上将占据三分之一，至2060年，这一数据将高攀至40%。也就是每2.5个的日本人口中，就有一人为65岁以上的老人[5]。上述数据表明，日本社会从50年前开始，就已不断遭受由人口老龄化带来的各种困扰，但另一个值得我们思考的事实是：日本国民的平均寿命，却随着人口老龄化的加剧而屡创新高，是目前世界排名第一的最长寿国家。根据日本厚生劳动省的统计数据，2020年日本女性的人均寿命为87.74岁，男性的人均寿命为81.64岁，创日本国民人均寿命的又一历史新高。在世界卫生组织48个主要成员国(WHO)之中，日本女性的平均寿命排名世界第一；日本男性的平均寿命排名世界第二(瑞士排名第一，平均寿命为81.9岁)，也就是说，日本人口中男女的平均寿命，远高于世界其他国家(或地区)的平均水平。虽然日本始终摆脱不了人口老龄化的“陷阱”，但却在鼓励国民多生小孩提高生育率的基础上，“另辟蹊径”针对老龄化社会的养老保障，出台许多至今让日本国民拍手称快的普惠性政策。具体而言，从20世纪90年代起，日本政府就积极借鉴欧洲的德国、瑞典、丹麦和荷兰等国的经验，专门设立研究机构进行对策研究。于1997年出台一项全新的社会保险制度即“介护保险制度”，希望通过这一制度覆盖全社会，从根本上解决由人口老龄化而衍生出的一系列社会问题。经过一段时间的试运行后，日本于2000年4月开始实施“介护保险制度”。从经过约20年的经济和社会效益看，这一政策无疑取得巨大成功，值得我国在应对“老龄化”社会问题时进行借鉴。日本的“介护保险法”旨在促进传统的“家庭养老”，向现代的“居家·社会型”养老模式转型。养老方式从粗放不经济的“养护结合”和“医护结合”，逐渐过渡到科学合理的“医养结合”模式上。所谓“医养结合”，指“医疗资源”与“养老资源”(如“保险制度”“非盈利组织”“家庭”“社区”资源等)的有机互补，其目的是使社会资源利用得到集约化和最大化从而减少浪费。日本从2000年开始进行“长寿社会的社区营造”(長寿社会のまちづくり)的国家战略规划，其标志性的“老年健康生活大社区医养结合”(Continuing Care Retirement Community，简称“CCRC”)养老模式，目前已经普及到日本社会的养老领域。从某种意义上说，这一举措使日本国民“老有所养”并享受其中。根据美国著名社会心理学家亚伯拉罕·马斯洛的需求层次理论(Maslow’s hierarchy of needs )，当人们的基本生存需求(physiological needs)得到满足之后，无一例外都会本能渴望逐级更上一层次，继而追求“安全、归属、尊重、自我实现”精神需求。老年人的养老生活同样符合这一理论。也就是在养老过程中，当物质生活需求和心理慰藉需求得到满足之后，养老者会本能地具有尊重需求，它体现在每个人的人格(personality)中。本文认为，正是日本的“介护保险法”的实施以及“CCRC”的普及，才使日本的养老者过上真正意义上“老有所养、老有所依”的健康生活。值得一提的是，CCRC并不是一般意义上的养老院，而是开放且十分注重人文关怀的“养老园区”，而且，CCRC(“老年健康生活大社区医养结合”)的运营，政府一直是扮演“财力支援”(财政拨款等)和“政策引导”(法律干预等)的“领头羊”角色，强调社会大众是受益主体，养老产业属于“特殊产业”，并且始终鼓励民间企业、大型财团、非营利组织、志愿者团体、研究机构等共同参与其中协同共建，目标是为社会提供“生活照护、健康护理、医疗配套”一体化的复合型养老服务设施。同时，这一带有普惠性特征的养老设施，又能够辐射周边住宅具有养老介护需求的老年人群体。有鉴于此，本文认为，观察和研究日本的养老问题及其应对措施，探究日本的“世界第一老龄化国家”和“世界第一长寿国家”为何能够并存一体，对制订当今我国“老龄化社会”的应对政策，具有十分重要的现实和启迪意义。许多日本学者认为：“人口老龄化”是“世界难题”，可能是社会发展的共同“宿命”，而“长寿”和“工作年龄”才是人们可以有所作为的目标和领域。日本政府在2006年制订2013年正式实施《老年人雇用安定法》，规定企业有义务通过提高和取消退休年龄、返聘等方式，为有意愿工作到65岁的国民提供就业机会。从2021年4月1日起，这一年龄又再次提高至70岁。[6]

三、日本老龄人口政策保障

追本溯源，在20世纪60年代以前，日本传统的养老方式与中国一样，以家庭抚养和子女看护为主。1958年，日本政府颁布《国民健康保险法》，之后又于1961年和1963年，分别颁布《国民年金法》和《老人福祉法》，这三个事关社会医疗保健福利的法律，在覆盖日本全社会后，使福利制度得到充实和完善，在许多居民住宅的周边开始出现大型医疗养老机构，“机构养老”占据日本相当长时间的主导地位。但是，随着日本社会20多年以来老龄化程度的持续加剧，日本政府开始倍感由此带来的巨大财政压力，终于在1997年制订《介护保险法》(该年老龄化率超15%)，希望以专门的保险制度，为退休老年人的日常生活护理提供社会保障。该法经试运行后于2000年4月正式实施，其第一条规定：“因年老引发疾病，使国民陷入需要“介护”状态(“介护”之意为“看护、照料、护理、康复”)，比如，入浴、排泄、饮食起居等方面需要他人照顾等。为使国民能够有尊严地度过与其能力相当的自立生活，国家需要提供必要的医疗保健服务和其他福祉服务。其中，需要培训具有专业技能的护理人员，需要建设疗养和医疗设施，也就是需要建立与国民具备一致理念的介护保险制度……”。根据该法律，40岁以上的日本国民(含外国人)都有加入介护保险的义务，而原则上到了65岁，每个日本国民都可享受由此带来的“介护服务”[7]。日本的《介护保险法》于2000年以立法形式，明确了“介护”是老年人应该享有的社会福利。自实施以后，该法与其他各种养老保障制度齐头并进覆盖日本社会，形成目前的“社区养老为主，机构养老为辅”的日本社会养老模式。近年来，由于日本的出生人口远低于自然死亡人口，比如，2020年新生人口是85万而自然死亡人口是136万。社会老龄化程度进一步加剧。为应对超老龄化社会带来的各种新问题，日本政府提出“地域密集型养老服务”新目标：即通过“智能化服务信息平台”，打造将“居住、医疗、护理、生活援助”合为一体的社区综合服务体系，并且规定该养老服务圈的时间维度为30分钟。目前，日本养老服务模式，已开始呈现“居家为原点，多元资源共享”的就地网格化。据日本厚生省2017年的统计，全国的“居家介护事务所”(上门护理、上门洗澡、上门诊疗、上门康复、上门营养指导等)数量有41273所，“介护预防通所”(“通所”指本人定期前来“介护所”接受护理)数量有40870所，“养老设备租赁与专卖”数量16084所，“地域综合介护事业所”(含定期巡访、夜间介护、综合服务、认知症患者介护等类别)数量47272所，“介护保健医疗设施”13409所。

四、医养结合养老模式

目前，日本的退休老年人的“医养结合体系”，已经拥有完善的法律保障系统,其中，法律法规有：介护保险法、国民年金法、老人保健法、老人福利法等。社会保障制度有：介护保险制度、年金制度、医疗保险制度等。在多元养老保障体系的保护下，日本社会的医养结合养老模式已经呈现三种清晰形态，即①“居家医养结合”，②“机构医养结合”，③“老年健康生活大社区医养结合”。其中，①“居家医养结合”指养老者的居住地点不发生变化，由专业护理工作者(“介护士”)，上门提供养老者所需的“助医”“助急”“助洁”“助餐”等专业化订制服务，或者使用养老机构的专用车辆，白天将养老者送至“日间照料中心”(即“日间养老机构”)照料起居，晚上再送其回所在住所休息。“日间照料中心”共提供8种服务类别，即日间机构护理、日间机构康复、短期入住生活照护服务、短期入住疗养护理服务(属疗养型医疗设施)、短期入住疗养护理服务(属一般性保健设施)、养老辅助用具租赁、特殊养老护理服务、预防性援助服务。据日本厚生劳动省统计，目前全国有3000多家“日间照料中心”，其中，政府运营占50%，非盈利组织(NPO)运营占28%，民间企业运营占22%。②“机构医养结合”指养老者根据本人的收入水平，自费入住符合自身健康状况的养老机构。机构为其提供日常生活照料服务、医疗保健康复服务、群体文体娱乐活动、房内清洁卫生打扫、饮食起居健康管理等综合服务。“机构医养结合”的养老机构多种多样，主要有以下6种，即“残疾人福利中心”(主要针对特殊群体)、“特别养护之家”(主要针对痴呆症群体)、“老人公寓”(主要针对身体健康者群体)、“康复养老院”(主要针对中风、骨折等群体)、“老年福利中心”(主要针对低收入者群体)、“介护疗养型养老院”(主要针对高收入者群体)。③“老年健康生活大社区医养结合”(简称“CCRC”)指日本社会目前正在实施的一种新型养老模式。“CCRC”指在一个社区内，以互联网技术手段和网络交叉为形式，为入住养老人员统筹提供“生活支援、健康支援、日常照护、医疗康复、临终关怀”等一体化养老服务。“CCRC”属于多功能和复合型的大型养老园区，运营理念是“持续性关怀”，这一理念强调不断满足入住老年人因年事增高而不断变化的养老护理需求。同时，“CCRC”的另一项业务是：辐射园区周边住宅具有养老、护理、康复、疗养等需求的老年人群体。在“老年健康生活大社区”(简称“CCRC”)医养结合的养老园区内，分别建有“支援型住宅”“自理型住宅”“照护型住宅”三种类型的养老住宅。“支援型住宅”指在住宅内即可接受上门医疗服务的机构；“自理型住宅”指养老者自行在住宅内自理其养老生活；“照护型住宅”指养老者在其住宅内接受医疗、看护、康复等服务的机构。“支援型住宅”和“照护型住宅”中的服务项目，包括帮助洗浴、排泄、更衣、用餐、呼叫起床、步行移动、陪伴外出购物、陪伴参加各类社会活动等。上述三种类型的养老机构都接受24小时紧急呼叫服务，并由专业护士提供健康支援、康复咨询等相关服务，其中，“支援型住宅”和“自理型住宅”还接受上门定期体检、定期康复训练、定期举办预防成人病、预防痴呆症讲座等。“CCRC”以“一般养老院”“康复多功能中心”“区域交流中心”“住宅疗养支援诊所”“护士服务站”为综合配套服务网点，为入住老年人和前来咨询养老事务的人员提供相关服务。服务宗旨为使园中养老者倍感温馨舒适又快捷的养老生活环境，比如，一旦发现有养老者因中风、心肌梗塞等急性疾病发生，即刻由“CCRC”内的急救医疗机构，第一时间进行急救和护理，之后护送至园区外的专业医疗机构。

为更好说明“老年健康生活大社区医养结合”(简称“CCRC”)如何进行具体运作，本文使用两个分别入住“自理型住宅”和“支援型住宅”的实例进行说明。①入住“自理型住宅”的A夫妇(隐去真实姓名，夫83岁，妻80岁)：A夫妇的居住地距离“CCRC”只有1.5公里，因妻子平时的健忘次数逐渐增多，丈夫担心妻子发生意外，带妻子到专业医院进行体检，最后医院诊断结果为早期“阿尔兹海默症”。于是，A夫妇决定卖掉原有住宅，使用这笔钱入住CCRC园区内的“自理型住宅”。A夫妇入住的最大动因是：CCRC有24小时随时待命的“急求医疗机构”、日常康复护理、便捷的生活设施、舒适的生活环境等。入住后，A夫妇的养老生活得到充实安排：A女士爱好编织和绘画，她参加了CCRC内的编织小组和绘画小组每月两次的团体活动。A先生是高水平的围棋爱好者，他自发在CCRC园区内组织围棋小组并举行不定期的比赛活动。在搬进CCRC园区前，A夫妇喜欢在自家花园种植蔬菜自己享用或送给儿女们，而自从搬进CCRC园区后，他们开始在园区内的菜园种植番茄、土豆等时令蔬菜自己享用，并送给一起养老的邻居们。平时晚餐过后，A夫妇会经常出现在CCRC园区内的餐厅内，与好友喝酒聊天享受美好人生。②入住“支援型住宅”的B先生(隐去真实姓名，97岁)：B先生在妻子去世后一直过着独居生活。某日他在厕所内摔倒骨折，在医院接受手术和康复治疗后，他开始感到惴惴不安，于是考虑再三后决定入住CCRC园区内的“支援型住宅”。B先生在骨折发生前是可以自如行走，但在骨折后不得不使用“老人代步车”，一人在家做饭或外出购物。自从他入住CCRC园区后，B先生的一日三餐全由CCRC园区内的食堂提供，入住后他仍然保持他的早睡和早起的生活习惯，每天清晨6时前就起床，先到“多功能康复中心”内设施进行康复训练，而后在园区内散步溜达。在这一套例行活动结束后，B先生回到房间内开始认真阅读报纸，并从中寻找“中奖消息”(他年轻时中过大奖)。一般情况下，他每天上午都在上述活动结束后，在房间内观看电视节目或阅读报纸。园区内每周都会安排一次晚间电影的集体观赏，由于B先生从年轻时就喜欢电影，因此他每次都会准时参加。此外，CCRC园区每月还会安排一次外出购物旅行，期间B先生都会到彩票柜台购买彩票希望中奖。由于园区的照护人员会每周三次上门帮助他洗浴身体和根据气温更换衣服，B先生感到生活比原来惬意许多，认为CCRC园区最大的好处是：总会有人在身边守护并在必要时给予帮助。从上述两个实例中，可以看出A夫妇和B先生根据自身情况选择不同类型的养老住宅：A夫妇选择入住CCRC的最大原因在于园区内设置有“医疗机构”，同时又可以在园区内进行“园艺”作业。B先生选择入住CCRC园区的缘由，在于他本人的身体状况与CCRC所提供的精细照护相吻合，由此使他能延续他原有的生活和作息习惯。

五、“医养结合”养老模式运行机制

日本的社会保障系统，主要由“收入保障”和“医疗保障”两大方面构成，其中，“收入保障”主要依靠“国民年金制度”，也就是“退休金收入”制度支撑；而“医疗保障”则以“医疗保险制度”为基础。医疗保险制度指由参保者提前支付一定额度的保险金，当参保者发生生病等意外需要支付住院费用时，由保险机构给予支付的一种社会医疗保障制度。而“介护保险法”则属于社会养老保障制度。它自2000年4月正式实施以来，目前已经覆盖至整个日本社会，成为日本“医养结合养老模式”的法律支撑。该法律的出台目的，是针对需要“介护”(“看护、照料、护理、康复”)的老年人在日常生活看护和医疗养老方面的规范管理，也就是在法律框架下进一步支持和提高养老者的退休生活质量。其基本理念有如下三方面：一是当参保人到达法定养老年龄需要“介护”时，为防止健康状况的进一步恶化，由政府指定的专业机构给予相应的养老健康服务；二是通过制订“介护标准和服务方案”，在尊重参保人选择权利的前提下，提供差异化的保健康复、医疗救治、日常生活护理服务；三是鉴于大部分老年人在步入养老年龄时段时，都不愿意离开原有的居住环境，此时由专业护理机构为其提供上门护理养老服务。“介护保险”的资金来源，由介护保险加入者的保费，以及政府的财政补贴两大方面构成。具体而言，每位日本国民在满40岁时被强制性加入“介护保险”，而原则上在其满65岁时(40至64岁期间15种疾病除外)，即可享受相应的社会“医养结合养老”资源。而此时个人只需支付介护养老总费用的30%即可(这一缴费2015年前为10%，2016年为20%，2018年起为30%。伙食费另行自费)。[4]详见表1。

表1 日本国民“介护保险”的参保年龄和享受范围

在“介护等级”的判定方面，“介护保险法”明确设置“移动能力、进食、洗浴、排泄、穿衣脱衣、修饰打扮、记忆力、视力听力、情绪行为表现、动手能力”共计10项合计85项细则标准。将参保人的“护理等级”分为7个大类别，即“需要支援1级”“需要支援2级”“需要介护1级”“需要介护2级”“需要介护3级”“需要介护4级”“需要介护5级”共计7个等级，详见表2。

表2 介护等级分类

为保证“护理等级”(“介护等级”)判定的权威性和公平性，日本的介护保险制度规定了严格的认定流程，即首先由介护申请者提出申请，居住地“介护审查委员会”在收到纸质申请后，派遣“介护调查员”(即“护理调研员”)对申请人进行家庭访问调研。之后，对申请人的身体健康状况、日常生活护理需求等进行护理级别的初次判定。当“初次判定”结果完成后，须交给由5人以上医疗保健专家组成的“介护认定委员会”进行“二次判定”(最终认定)。这一申请和级别判定的过程，被规定在30天以内完成。但如遇到申请人对所判定的护理级别存有异议，可在60天内向“介护保险委员会”提出申诉。也就是说，日本的介护等级的判定，必须经过严格的法定申请程序。当申请者年龄到达65岁时，每人都会收到来自所在市区町村的“介护保险证”，开始享受养老的相关服务并得到70%的养老费用报销。养老“介护等级”的评定每半年需要重新评估一次，并匹配予相应的介护等级方案。日本的介护费用报销制度，具有严格的等级分类。即“需要支援1、需要支援2级”的养老者，其介护保险只给予报销“上门居家养老服务项目、日间照料项目”，而“需要介护1级至5级”的养老者，可以另外报销“机构养老服务项目”，在日本，任何有关退休政策和养老金保障的消息，都会成为全社会关注的焦点。2019年6月，日本金融厅(相当中国“银监会”)发布报告称，如果一对日本退休夫妇，男性年龄在65岁及以上，女性在60岁及以上，退休后再活30年，就需要在领取养老金的基础上，还拥有2000万日元(约合131万人民币)的金融资产，才能维持正常老年生活。该报告的具体内容：如果仅仅依靠养老金，老人每月将会产生5万日元的缺口；如果退休后再活20年，缺口为1300万日元，再活30岁，缺口是2000万日元。因此，建议日本民众提早为长远规划，待退休时拥有本人可支配的金融资产来补充晚年生活之需。这份报告引起日本全社会的震动。详见表3。

表3 日本的护理费用报销制度

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综上所述，从2000年开始实施的“介护保险制度”，为日本的“医养结合养老模式”注入了全新力量，也就是说，日本目前实行的“居家养老”、“机构养老”和“老年健康生活大社区”三大模式的运行，都是利用“介护保险”而获得主要经济来源。由于具备普惠性、经济性和高效率，所以在恩泽日本国民的同时，也成为许多国家借鉴的典范。概括而论，日本的“医养结合养老模式”是在一系列法律法规的保护下进行运行的，具有如下特征：①“居家养老与机构养老”形成互补，即在充分尊重家庭和个人意愿的基础上，动员80岁以上的老人在机构养老院生活，动员80岁以下的老人以居家和社区养老生活为主；②日本社会的养老服务模式，完全以“介护保险制度”为社会养老服务的运营基础，也就是政府出资70%雇佣护理人员上门或在养老机构为老人提供服务，而个人只需付其中的30%费用即可；③利用互联网技术进行管理，以保证养老工作的“零错误率”、精细化、标准化。比如，身份信息、起居服务、日常健康管理、饮食结构安排、娱乐康复训练等的档案管理；④所有公寓的房内、淋浴间、马桶设施，均配有电子报警系统，以便工作人员及时得到信息及时赶到实施救助；⑤日本大学和职业技能院校，均有设置“家政护理专业”每年向社会招生(有些甚至一年两期)，在养老机构从事养老护理工作，必须持有国家颁发的“介护士”资格证书；⑥护理专业院校都与医院和养老机构保持密切业务联系，使学生充分得到实践机会；⑦所有养老机构每年必须接受第三方监督机构的质量评判方可继续营业。

六、借鉴与启示

我国的养老模式(居家养老、机构养老、社区养老)中以“居家养老”为主，与日本的“介护养老”模式相比，存在着巨大的不同之处，具体而言，体现在如下几个方面：①虽然中国和日本都有覆盖全民的完善的“医疗保险制度”，但日本为应对超老龄化社会带来的各种社会问题，还特地专门出台“介护保险制度”。该制度经过20多年的运作已被证明行之有效，极大体现了日本社会的福祉；②我国居家养老所发生的费用几乎由养老者本人付费，由此带来养老者对今后养老生活的担忧。而日本则是由保险金为养老者支付70%(本人支付30%)。由于经济负担比较轻，由此带来日本社会福祉面的持续稳定，国民也因此越来越长寿；③我国居家养老者的家政服务，几乎由养老者随意性的自行雇佣“保姆”上门服务。由于缺乏专业化培训和标准化约束，雇主很容易与保姆发生经济纠纷；而日本则由遍布全国各地的专业“居家介护事务所”，派出“介护士”上门为养老者服务。由于这些介护士都持有政府颁发的“介护士”资格证，她(他)具有“医疗、护理、看护”(不是一般意义上的“保姆”)专业知识且由专业机构派出，因此在操作流程上更具专业化和标准化；④我国的“居家养老”服务市场，由于缺乏集约化和政府的有效监督管理，所以无法产生规模经济效应。而日本从十多年前开始则开始为养老产业“谋篇布局”(视为“朝阳产业”)。目前，日本的养老模式及其运作模式备受世界各国推崇，在日本，养老产业被视为“朝阳产业”，认为老年人用品的需求巨大。除衣服和保健品外，还有保健首饰、助听器、假发、假牙、坐便器、足底按摩器、保健腰带、轮椅、老人床垫、拐杖、放大镜、老花镜、睡眠仪器等数百种商品。日本的瑞穗银行发布报告显示，至2025年，日本的养老市场规模将达到1万亿日元以上规模。近年来，索尼、松下等大型电子企业纷纷进入这一“银发产业”。比如，松下集团早在1998年就设立“松下age free服务”的养老产业子公司，并于2016年4月将该公司正式更名为“松下age free株式会社(Panasonic Age free株式会社)”。目前有雇员4200人，66个养老住宅，184个“介护服务点”。另外，索尼集团也于2017年收购一家拥有28家养老院的专业养老公司而进入养老产业；⑤我国的高等院校和中等职业学校，少有“家政专业”的设置；而日本的高等院校和中等职业学校中，多有设置“家政专业”甚至一年两季招生。由于能定期向社会输送毕业生，所以日本的社会养老产业的服务质量位居世界水平。综上所述，我国的养老产业与日本相比，就其运作模式和服务质量而言，还存在一定距离。目前我国已经进入真正意义上的老龄化社会，本文认为，由于两国文化和习俗习惯较为相近，因此我国有必要学习日本的养老经验，特别是日本的“老年健康生活大社区医养结合”(简称“CCRC”)”的运作模式。具体而言，可根据我国城市规模的大小，在每个大中城市建设若干个“老年健康社区”(大型或中型)以覆盖所在社会。其运作模式须突出以下三个特征：一是突出“良好的社区生态环境、健康的社区交通环境、健全的医养结合设施、温馨的社区邻里关系”等。其中，社区内的户外空间，指为老年人创造身体活动、接近自然环境、社会交往的活动机会，它们对养老者身心健康具有极大益处不可忽视，户外空间主要包括：社区公园、景观绿地、社区迷你菜园、社区小广场、房顶农园等。这些场所能够让老年人通过农业劳作和植物培育收获精神愉悦，并且，户外空间也可利用闲置空间开辟新的养老活动空间，设置高度、宽度、材质等适应老年人需求的活动设施，比如门球场、乒乓球馆、露天健身器材等，也可设置固定的“文化沙龙”设施，比如定期举办书法绘画沙龙、棋牌比赛沙龙、音乐舞蹈沙龙，以及烹饪、养生和学术讲座等；二是在社区内尽量吸纳有意愿的社区居民，通过从社区领取报酬的方式，促进养老者做一些力所能及的工作，而参与到社区的集体治理和运营中，从而获得“参与感”“成就感”和日常养老生活的充实感。“健康的社区交通环境”，则是指社区内的公共交通和慢行交通设施，由于“老年健康社区”内拥有一体化的服务设施，因此为方便出行活动和便捷就医，社区内必须拥有一套适合老年人出行的公共交通系统(有别于社会交通系统)。一方面，社区内须配备有公共巴士、一般就医车辆和急求专用车辆等；另一方面，对公共交通车辆及其相关设施都必须进行无障碍设计。具体措施包括在公交车上车站台安装半步台阶以方便上车，还必须在公交站台中增加休息座椅数量等。同时在社区内的所有养老住宅的地面入口，设置无障碍电梯以方便上楼。此外，社区内还需设置慢行交通设施(利用步行道串联)，为老年人创造健康的步行环境；三是“老年健康社区”的内部服务必须是一体化的综合服务，而且必须辐射至社区周边所有具有养老需求的老年人群体，使之具有社会开放性[8]。也就是说，“老年健康社区”的服务须面对内外部的养老者群体。这样在各大中小城市中，按老龄人口比例建立若干个专业化养老社会，就可以覆盖整个社会的老龄化人口，并且，更重要的是这种养老运作模式，势必会带来规模经济效应和集约化效应。

从日本的社会养老经验看，伴随着老年群体的代际更替，以及各国国民收入水平的提高，社会养老者的需求结构，必然呈现由“生存型”向“发展型和享受型”转变。本文认为，“老年健康社区”的建设，既要突出温馨的“物理环境”，更要体现人文关怀的“社会环境”，只有通过上述两种环境的有机结合，才能使社区内外养老者的物质需求和精神需求得到有效满足，也才会提高社会整体的幸福指数。我国在直面老龄化社会时，必须处理好的关键问题如下：我国应进一步在对不同需求群体采取不同护理方式这一道路上进行探索；在加强政府主导力量的同时，我国政府在医养结合服务模式的建设发展中，可充分发挥政府的主导地位，利用市场竞争机制，建立多方筹资机制，以确保我国新型医养结合的发展具有足够的资金支持；我国也要借鉴日本对护理人员的考核机制，提升从事养老业服务行业人员的专业知识水平及专业技能，并且建立相关的激励监督体制来鼓励更多的人从事养老服务行业；出台养老法律制度，保障医养结合养老服务可持续发展[9]。积极推行长期护理保险制度，并且在试点上已经取得积极成效，但在推行过程中仍然具有一系列问题亟待解决，国外长期护理保险的推进过程及经验可为我国医养结合道路的前进过程中带来借鉴意义。随着人口预期寿命的延长，老年人需要医养结合等多层次的养老服务模式。因此，首先必须强化制度建设，进一步加大供给侧结构性改革力度，让养老保障制度落到实处；其次积极倡导社区持续照料、医养结合的养老服务模式，推动以社区为基础的护理；因为老人就居住在社区内，社区护理费用比机构低，老人在护理期间更喜欢熟悉的环境且离家近，有家人的支撑陪伴，心情愉悦且康复快；再次提高服务主体的积极性，开辟出适合医养结合服务的新路径，服务路径的制定应有效地促进医养结合服务标准化、规范化的实现，从而极大地提供护理质量[10]；最后建立和完善长期护理保险体系，充分发挥“长护险”应有的整合资源的作用，让保险费用能够得到合理支配，长期护理保险应有别于医疗保险项目而成为一个独立的保险项目。