膈肌裂伤致迟发性血胸1例并文献复习

佟啟程,向启均,朱铁源,2

1.五峰土家族自治县人民医院胸外科,湖北 五峰 443400;2.武汉大学人民医院胸外科,武汉 430060

随着城市化发展及基础设施的广泛建设，胸部创伤在现代社会发病率较高。迟发性血胸虽然在临床上相对少见，但致死率及并发症发生率较高。湖北省五峰土家族自治县人民医院胸外科2021年10月收治了1例由于低位肋骨骨折、膈肌损伤致迟发性血胸的患者，总结经验，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 患者男性，43岁，因“创伤后左侧胸痛1h余”入院。患者1h前不慎从约2m处坠落，伤后即感全身多处疼痛，以左侧胸部为甚，伴呼吸稍受限，无明显气促、咳嗽、咯血等，急入五峰土家族自治县人民医院。入院查体：患者急性病容，神志清楚，表情痛苦，呼吸尚可，左下侧胸部可触及皮下捻发感，压痛阳性，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清，四肢多处皮肤擦伤，活动正常。行胸部CT提示左侧9～12肋骨骨折伴左侧气胸(压缩约50%)，右侧第9肋骨陈旧性骨折，左侧胸部皮下气肿，创伤性湿肺，左侧少量胸腔积液(图1a、b)；腹部CT未见明显异常。

患者入院后行补液、抗感染、止血、止痛等对症处理；给予左侧胸腔闭式引流术，排出大量气体后未见明显持续性漏气及血性积液。患者自诉左侧胸部疼痛，给予止痛药后好转。入院第2天行胸部CT三维重建，提示左侧9～12肋骨骨折，其中第11肋错位明显，近脊柱端位置尚可，远离脊柱端稍凸起。虽仅有1根低位肋骨错位骨折，但错位明显(图1c)，仍建议患者手术治疗。入院第2天上午，患者胸管突然流出大量血性液体(图1d)，颜色深，考虑有活动性出血。遂与患者及家属沟通后，紧急入手术室。

2治疗与结果患者单腔气管插管全麻，左侧卧位，常规消毒铺巾后，平行第10肋间行切口，切开皮肤、皮下组织及肌层，探查见第9～12肋骨骨折，其中第11肋断端移位，近脊柱端形成一“刺刀样”截面(图1e)，探查肋骨断端及肋间血管无明显出血。遂于第11肋上缘切开肋间肌入胸腔，见胸腔内大量积血，部分形成暗红色血凝块，吸引器吸出积血，环状钳夹出血块，预估出血量约为1 000mL(图1g)。胸腔镜辅助探查胸腔内，见膈肌一长约2cm裂伤(图1f)，可见活动性出血；余肺脏、纵隔、大血管等无明显活动性出血。遂以7号丝线水平褥式缝合膈肌伤口(图1h)。第11肋骨行镍钛环抱器(兰州西脉)复位内固定术。常规留置胸管，分层关胸。术后患者恢复良好，1周后出院。

图1 a.入院CT提示左侧中量气胸；b.入院CT提示无明显血胸，可见第11肋骨锐利断端(红色箭头)；c.胸廓三维重建提示左侧低位多发肋骨骨折，其中第11肋错位明显；d.术前突发大量血胸；e.术中见左侧第11肋骨刺刀样断端(红色箭头，对应CT锐利断端)；f.术中见膈肌裂伤伤口(黄色箭头)；g.术中取出胸腔内大量凝血块；h.膈肌缝合修补后

讨 论

迟发性血胸(delayed hemothorax，DH)是指在受伤当时未见明显血胸表现，而经过几小时或数天后(某些文献报道为48h[1])出现血胸症状和体征者。创伤性的DH，文献报道发生率7.4%～12.2%[2-3]，往往合并肋骨骨折，出血原因多为肺挫伤、肌肉或骨折断端渗血、肋间血管出血等[4]。大量的DH临床相对少见。本例出血来源于相对较少见的膈肌损伤，检索文献发现国外有少量病例报道[5-6]，国内文献尚未见报道。

膈肌裂伤是胸部闭合性损伤中较少见的情况，文献报道发生率为0.8%～8%[7]。膈肌裂伤的诊断多为术中偶然发现，故在非手术患者中诊断极其困难，真实的发生率较难评估。膈肌裂伤患者多伴有低位错位的肋骨骨折，虽然胸部为钝性伤，但事实上膈肌损伤的原理更接近穿透伤。所以膈肌裂伤的伤口与创伤性膈肌破裂或膈疝不同，裂伤伤口多较小，仅有1～2cm左右，表现为出血，CT容易漏诊；膈肌破裂缺口常较大，腹腔内容物疝入胸腔，CT检查阳性率较高。Chang等[5]回顾总结了5例钝性胸创伤后因迟发性血胸行急诊手术的病例，出血原因均为肋骨骨折刺破膈肌所致，故作者强调了存在锐利的肋骨骨折端是迟发性血胸的高危因素。Powell等[8]推荐常规应用胸腔镜探查多发肋骨骨折患者，以发现胸腔内如膈肌损伤等合并伤，其报道的膈肌损伤漏诊率为2%(11/566)。

肋骨骨折是最常见的胸部闭合性损伤，常同时合并有血胸、血气胸、肺挫伤等创伤。肋骨骨折错位超过自身宽度的一半在临床上被定义为明显错位。Kim等[9]报道了明显错位的低位肋骨骨折合并膈肌损伤患者11例，其中63.6%合并血胸，81.8%出现漏诊。因目前国内外指南对于肋骨骨折非连枷胸患者的手术指征仍未明确，2021年新发布的《创伤性肋骨骨折手术治疗中国专家共识》中对于非连枷胸肋骨骨折≥3根、断端移位患者建议可考虑行内固定术，但仅为IIB类推荐[10]。故临床医师在急诊或门诊接诊此类低位肋骨骨折的患者，特别是合并有断端移位者，需警惕膈肌损伤的可能，如有中等量以上的血性胸液流出，应积极手术探查并行肋骨骨折固定手术[6]。

手术探查可以选择开胸或胸腔镜下进行，术式选择主要取决于患者当时的血流动力学情况及主刀医师的操作习惯。胸腔镜毋庸置疑会相对更微创，然而大量血胸时，开放手术可以提供更清楚的视野及更快速的止血，因此生命体征不稳定的患者建议抗休克后快速开胸探查。另外文献报道有1例患者行介入栓塞止血成功，提供了另一种治疗可能[11]。

综上所述，尽管膈肌裂伤致迟发性血胸为较罕见的胸部创伤伤情，但临床医师需保有此项警觉，特别是对低位且错位明显的肋骨骨折患者。必要时对该类患者应积极手术探查。

作者贡献声明：佟啟程：资料收集、论文撰写、文献检索；向启均：资料搜集整理、数据整理；朱铁源：研究设计、论文修改及审校