颈髓损伤法医学伤残鉴定22例探索

喻 斌 沈春友

上海润家司法鉴定中心，上海 200040

近年来，随着人均生活水平的提高、车辆的增多，道路交通事故发生率不断增多，加之现在人员久坐、疏于锻炼且低头看手机、电脑等电子产品，颈髓损伤较前明显增加，特别是颈髓过伸性损伤的发生率较前明显升高。因为脊髓损伤病情相对较重且损伤后的恢复情况不容乐观，易导致残疾。在伤残等级鉴定中需要求鉴定人员对鉴定进行严格把关，对颈髓损伤有明确的认知，确保伤残等级结论的准确性。

一、资料与方法

（一）一般资料：选择本鉴定机构自2018年6月至2021年12月期间的22例颈髓损伤伤残等级、因果关系鉴定案例作为研究对象，其中男17例，女5例，年龄28至83岁。

（二）鉴定方法：对案例中被鉴定人的脊髓损伤致伤方式、损伤部位，借助影像学检查对被鉴定人的伤残等级及因果关系进行鉴定。对于数据处理：采用SPSS21.0统计学软件进行分析、处理、计算。

二、结果

研究中发现此22例脊髓损伤的原因为交通事故、硬物砸伤、摔倒，其中主要以交通事故为主，造成脊髓损伤的概率最大（见表1～表4）。脊髓损伤多以交通事故为主，高空坠跌或重物砸伤亦可造成，然差别极其明显，故脊髓损伤多见于暴力较大的损伤。

表1 致伤方式

表2 脊柱退行性改变/颈椎病

表3 自身疾病及因果关系

表4 损害后果及伤残等级

三、鉴定结果分析讨论

人体脊柱包括四段，由上向下为颈椎、胸椎、腰椎和骶椎。脊柱支撑人体各个器官是人体的重要支柱，结构非常复杂，人体在行走、站立时，脊柱起到负荷的重要作用。脊髓是细管束状神经结构，源自大脑中枢神经系统延伸部分，位于脊柱椎管内且被脊椎保护。中枢神经系统依靠复杂的联系传递信息，脊髓的主要功能是传送脑与外周之间的神经信息。脊髓损伤常在交通事故中多发，伤情严重复杂，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能可以受到损害，并造成终身残疾甚至危及生命。

脊髓型的颈椎病是由于骨质增生、颈椎间盘突出等等，椎间盘是连接两个相邻椎体的纤维软骨盘，盘中央为胶样物质（髓核）。不管是人体行走、站立弯腰、屈伸具有承受压力、缓冲震荡冲击、保护脊髓的作用。人随着年龄的增长，颈椎间盘也呈逐渐退化，含水量减少［1］。由于颈椎位于头部、胸部与上肢之间，而且是脊柱椎骨中体积最小椎体，同时也是活动度最大、活动频率最高、负重较大的节段。由于需承受各种负荷、劳损，所以慢性劳损后易造成椎间盘的异常变化。脊髓支配肢体、手跟脚的感觉和运动功能。如果脊髓一旦受到压迫，就会出现手脚麻木、肌肉无力等等临床表现［2］。压迫在短期内如果通过治疗解除，可完全恢复到一个健康的状态。如果没有及时的治疗，压迫时间长了以后，脊髓的神经细胞就会逐渐出现变性和坏死。神经细胞的坏死，它是一个逐步发展的过程，如果积累到一定数量，颈髓MRI可发现脊髓信号里面出现白点，甚至片状的发白的信号，说明脊髓有一部分的神经细胞已经坏死了，医学中称为脊髓的变性，变性的神经细胞是很难恢复的，手术可以促进没有变性的神经细胞不再继续发展变性。从被鉴定人颈髓损伤行手术的目的上看，颈椎前路/后路开门椎管减压术是通过手术扩大椎管的矢状径，解除颈髓受压，尽可能恢复颈椎生理曲度并重建稳定，减少或防止继发性损伤，促进脊髓功能恢复，且多数治疗效果较好。

分析中的22例颈髓损伤中涉及肢体瘫痪的被鉴定人X线片上可能无骨折或脱位征象，伤后MRI上均有颈髓信号异常，软组织肿胀等新鲜损伤的表现。临床上显示其头面部外伤史明确且多存在头面部骨折，提示其所遭受的暴力较大，运动中的躯体由于额部遭受钝性外力直接作用及突然的减速运动，可认为其颈部具有“挥鞭样损伤”的情形。其中可见直接暴力作用于颈部为3例，均为高空坠落。临床上病例记载被鉴定人颈部外伤后出现颈髓受压的临床表现，如外伤后短期内即出现四肢完全瘫痪、肌力下降、痛温触觉消失、呼吸轻度困难等神经系统临床症状及体征，说明其外伤与其临床表现的出现在时间上存在连续性。

分析中22例被鉴定人中存在颈髓损伤及骨折情况的为24%，均行手术治疗，其中存在颈椎病变的2例，且存在的后遗症较大，并存在瘫痪的情况。

22例颈髓损伤中存在1例双下肢肌力0级并伴有重度排便功能障碍与重度排尿功能障碍者，此被鉴定人为C6椎体前后缘骨折伴椎弓（左）骨折，颈5～6节脊髓信号异常。正常的排便功能依赖于完整的神经反射，当直肠壁内的感受器受到刺激，发放冲动经盆内脏神经和腹下丛传入脊髓排便初级中枢，进而传入之大脑排便高级中枢，继而引起便意。脊髓损伤破坏上述神经反射可引起排便功能障碍［3］。在法医学鉴定时需要明确其损伤基础，通过相关客观检查予以明确，通过法医学检查并结合尿动力学检查等方法进行分级，分析其排尿功能障碍的类型与其损伤节段是否吻合，方可进行伤残等级评定。

从22例颈髓损伤的案例来看，颈髓损伤多数为颈髓过伸伤，伴骨折者病情相对严重，临床预后效果差，造成残疾的可能性很大。涉及肢体瘫痪者上肢肌力明显好于下肢肌力；恢复时间越长、后遗症越小，鉴定时间至少为伤后6个月之后［4］。颈椎退行性病变与损伤之间的因果关系为法医学鉴定中的要点，必须对其加以分析。存在颈椎间盘变性突出、颈椎椎管狭窄者，平时可能无明显的症状，但受到外力的作用，特别是当头面部不同位置受力导致颈椎发生过伸伤时，可使椎管内有效容积进一步减少，即使没有明显的骨折或脱位，也很容易出现脊髓损害的症状［5］。伤残等级鉴定需要按照《人体损伤致残程度分级》进行判定，颈髓损伤所评残的包含一到十级，需要对被鉴定人的损伤情况、致伤方式、影像学表现、临床表现、手术方式、四肢肌力情况、排便情况、自身退行性病变以及愈合情况进行检查，以便得到准确的法医学鉴定结论，涉及颈椎退行性改变及颈椎病者需要对其进行因果关系分析。

伤残鉴定中，如被鉴定人不存在肌力下降的情况，则根据被鉴定人颈椎骨折情况，依据《人体损伤致残程度分级》中的规定评定其伤残等级。如被鉴定人存在肌力下降的情况，则根据被鉴定人四肢肌力情况、大小便情况依据相关标准进行评残。

在进行因果关系分析时需要详细了解被鉴定人受伤的过程、受伤的部位、暴力作用的大小，以及受伤当时的体位、姿势等。［6］笔者认为颈部外伤造成颈部韧带损伤、骨折、脱位，在外伤当时没有颈椎退行性改变或者退变轻微。若确有致颈椎病的损伤基础、损伤时没有颈椎退行性改变，可判定外伤与后果之间存在直接因果关系，此22例被鉴定人因果关系分析中为完全因果关系的占36.4%。

若损伤前无相关症状及体征，伤后病历明确记载其临床症状及体征，影像学资料中可见明显的颈椎退行性改变，局部存在颈髓损伤的表现及软组织损伤的征象，可根据颈椎退行性变的程度，判定外伤与后果之间存在同等至主要因果关系。此22例被鉴定人因果关系分析中为同等及主要因果关系的占50%。

若鉴定材料中看见损伤前已存在颈椎病相关临床症状及体征并有相关诊断，损伤后的临床表现又与之相仿，影像学片中未见新鲜损伤的征象，可判定损伤与颈椎病之间无因果关系。如若被鉴定人伤后就诊时有症状加重的主诉，临床病历中亦有相关记载，则可判定损伤与后果之间存在因果关系，一般为轻微作用。此22例被鉴定人因果关系分析中为轻微因果关系的占4.5%。