妊娠期糖尿病围手术期血糖水平与产后出血量及新生儿血糖关系
2022-05-22郭蓝蓝张学真狄小丹汤栩文邓雯锋
郭蓝蓝，张学真，狄小丹，汤栩文，邓雯锋
（广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）
妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期间首次发现的血糖升高［1］，如孕期及围分娩期血糖控制不良，将造成不良妊娠及围产儿结局，包括妊娠期高血压疾病、感染、羊水过多、巨大儿、胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎、流产、早产、新生儿低血糖等。近年来越来越多文献指出妊娠期糖尿病孕期血糖及糖化血红蛋白水平与产后出血相关［2-5］。但关于妊娠期糖尿病孕妇围手术期血糖水平与产后出血量及新生儿血糖关系研究尚未见相关报道。故本文提出探讨妊娠期糖尿病孕妇围手术期血糖水平对产后出血量及新生儿血糖的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
前瞻性收集2020 年4 月—2021 年4 月在广州市妇女儿童医疗中心行剖宫产的妊娠期糖尿病单胎孕妇175 例，按照孕期血糖控制状况分为控制良好的研究A 组（n=117）和控制不佳的研究B 组（n=58）；将同时期剖宫产的非糖尿病孕妇设为对照C组（n=66）。纳入标准：年龄：20～34 岁；单胎妊娠；分娩方式为剖宫产；胎儿估重：2 500～4 000 g；手术指征包括：臀位／横位妊娠、社会因素、胎儿窘迫、头盆不称、引产失败、脐带绕颈、疤痕子宫。分组依据：美国糖尿病学会2020 年《孕期糖尿病诊治指南》指出GDM 诊断标准为：孕前血糖正常，妊娠24～28 周行75 g 口服葡萄糖耐量试验中空腹、服糖后1 h 或2 h 血糖中的任何一项异常，即空腹血糖≥5.1 mmol／L，服糖后1 h 血糖≥10.0 mmol／L，服糖后2 h血糖≥8.5 mmol／L。孕期血糖控制良好标准：空腹血糖＜5.3 mmol／L；餐后1 h 血糖＜7.8 mmol／L 或餐后2 h 血糖＜6.7 mmol／L；糖化血红蛋白A1C 型（HbA1c）目标是＜6%。孕期血糖控制欠佳标准：空腹血糖≥5.3 mmol／L；餐后1 h 血糖≥7.8 mmol／L 或餐后2 h 血糖≥6.7 mmol／L；HbA1 c 目标是≥6%［6］。
1.2 排除标准
孕妇年龄＜20 岁或≥35 岁；影响产后出血量的妊娠并发症及合并症，如：妊娠期高血压疾病、凝血功能异常、宫内感染、产前发热、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、双胎或多胎妊娠、巨大胎、妊娠合并肝炎、脂肪肝、妊娠期血小板减少、妊娠期低纤维蛋白原血症等。
1.3 研究方法
3 组孕妇在术前0.5 h、术后2 h 分别监测微机血糖，统一使用强生公司的血糖分析仪（型号StatStrip），打开血糖仪的电源，插入试纸条，采血第一滴血擦掉，第二滴血吸入试纸条、等待检测的结果。在检测过程中清洗双手，保持血糖仪的干净。血糖仪每日质控检测校对，以保证检测结果的准确性。
1.4 观察指标
观察并记录3 组孕妇的术前糖化血红蛋白、术前微机血糖、术后2 h 微机血糖、分娩孕周、术中出血量、术后24 h 出血量、术前血红蛋白、术后血红蛋白、新生儿出生体重、Apgar's 评分、窒息率、出生血糖（术后0.5 h 内）、新生儿低血糖发生率。
1.5 统计学方法
采用SPSS22.0 软件进行统计分析，符合正态分布计量资料用均值±标准差（）表示，非正态分布计量资料用用中位数及四分位数表示。计量资料采用单因素方差分析，两两比较用Stundent-Newman-Keuls 法，非正态分布资料采用多样本秩和检验，两两比较用Kruskal-Wallis H 秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。对24 h 出血量及新生儿出生血糖进行单因素线性及多因素线性回归分析，P＜0.05 为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组产妇的一般临床资料
3 组孕妇年龄、孕次、产次、身高、孕前体重、孕前体重指数、分娩体重、分娩体重指数、新生儿出生体重均无统计学差异（P＞0.05），见表1。
表1 3 组孕妇一般临床资料比较
2.2 3 组孕妇的剖宫产指征分析
3 组孕妇的剖宫产指征包括：疤痕子宫、胎位异常、胎儿窘迫、其它（社会因素、引产失败、脐带绕颈、头盆不称），各组指征所占构成比率无统计学差异，P＞0.05。见表2。
表2 3 组孕妇的剖宫产指征比较
2.3 3 组孕妇出血量及围产儿结局对比
新生儿窒息率及低血糖发生率为计数资料，采用卡方检验进行统计分析。其余为计量资料符合正态分布，采用单因素方差分析。3 组间术前糖化血红蛋白、术后2 h 血糖、24 h 出血量、术后血红蛋白、新生儿出生血糖、新生儿低血糖发生率均有统计学差异（P＜0.05），其中两两比较分析得出24 h出血量B 组＞A 组（P=0.49），B 组＞C 组（P=0.003），新生儿血糖B 组＜C 组（P＜0.001），A 组＜C 组（P＜0.001），新生儿低血糖发生率B 组＞A 组＞C 组（P＜0.05），3 组的新生儿窒息率无统计学差异，具体见表3。
表3 3 组孕妇的术后出血量及围产儿结局比较
2.4 术后24 h 出血量的单因素线性回归分析
对术后24 h 出血量进行单因素线性回归分析，结果发现术后24 h 出血量与术后2 h 血糖相关（P＜0.05），见表4。
表4 术后24 h 出血量的单因素线性回归分析
对术后24 h 出血量进行多因素回归分析，将年龄、孕周、糖化血红蛋白等混杂因进行校正后的P仍＜0.05。
2.5 术后2 h 血糖与术后24 h 出血量的拟合曲线
通过对术后2 h 血糖与术后24 h 出血量的拟合曲线和拐点分析得出妊娠期糖尿病术后血糖的理想范围为4.4～6.7 mmol／L，P＜0.001。见图1。
图1 术后2 h 血糖与术后24 h 出血量的拟合曲线
将年龄、孕周、糖化血红蛋白等混杂因进行校正后的拟合曲线的适宜血糖范围仍为4.4～6.7 mmol／L，P为0.006，见图2。
图2 术后2 h 血糖与术后24 h出血量的拟合曲线（校正后）
2.6 对妊娠期糖尿病组的新生儿血糖进行单因素线性回归分析
对妊娠期糖尿病A 组及B 组的新生儿血糖进行单因素线性回归分析，结果发现新生儿血糖与术前0.5 h 血糖相关（P＜0.05），见表5。
表5 新生儿血糖的单因素线性回归分析
对妊娠期糖尿病A 组及B 组的新生儿血糖进行多因素回归分析，将年龄、分娩孕周、糖化血红蛋白等混杂因进行校正后的P仍＜0.05。
3 讨论
妊娠期糖尿病是最常见的妊娠合并症之一，严重影响母婴健康，增加早产、巨大儿、剖宫产、子痫前期、新生儿低血糖等不良妊娠结局［7］。近年来越来越多学者关注到妊娠期糖尿病孕妇血糖控制不佳也会导致产后出血［2-5］。Lucas IM 指出患有妊娠期糖尿病的妇女比血糖正常的妇女更有可能产后出血，校正孕妇年龄、教育程度、分娩方式后的OR为1.84；95%CI为（1.06～3.19）［8］。但目前缺少妊娠期糖尿病围手术期适宜血糖水平与产后出血量的相关性研究，对中国人群的相关研究也缺乏。
本研究结果表明，对比正常孕妇组、妊娠期糖尿病孕期血糖控制良好及控制不良3 组的术后2 h 血糖、24 h 出血量、术后血红蛋白、新生儿出生血糖均有统计学差异（P＜0.05），组间两两比较分析提示孕期血糖控制不佳组的术后24 h 出血量最多，妊娠期血糖控制良好组出血量与正常孕妇组无统计学差异，该结论与国内外关于妊娠期糖尿病血糖控制不佳容易导致产后出血量增加结论一致［2-5，7-8］。
法国麻醉和复苏协会关于糖尿病围手术期血糖管理指南中指出妊娠期糖尿病孕妇在围分娩期间血糖水平应保持在4.4～8.25 mmol／ L 之间［9］。本研究发现术后24 h 出血量与术后2 h 血糖相关（P＜0.05），通过曲线拟合分析提示最佳血糖范围为4.4～6.7 mmol／L，校正孕妇年龄、分娩孕周、糖化血红蛋白等因素后的最佳血糖范围仍为4.4～6.7 mmol／L，术前血糖过高或过低均影响围手术期出血量，该结论与国外文献报道关于围分娩期血糖适宜水平大致一致［9］。由于全身各器官组织细胞功能均需要葡萄糖提供的能量，当母体血糖过低时，子宫肌层能量不足，引起子宫肌层收缩乏力，导致产后出血量增加；而血糖过高时容易引起代谢性酸中毒和血管内皮损伤，导致术后出血增加。Liu N 指出妊娠期糖尿病患者行择期剖宫产术时，口服低浓度糖水可降低母体低血糖发生率，且不增加误吸发生率［10］。
妊娠期糖尿病患者胎儿蛋白质等营养物质合成增多，糖原储备不足，导致新生儿肝糖原产生不足容易引发低血糖［11］。国内文献报道妊娠期糖尿病孕妇新生儿低血糖发生率为21.54%［12］，本研究发现妊娠期糖尿病孕期血糖控制不佳组新生儿低血糖发生率为24.1%，孕期血糖控制良好妊娠期糖尿病组新生儿低血糖发生率为12%，正常孕妇组新生儿低血糖发生率为7.6%。妊娠期糖尿病孕妇（包括孕期血糖控制良好及不佳组）的新生儿血糖较正常孕妇组低，与国内文献结论一致［12］。通过对新生儿血糖的单因素线性回归分析发现术前血糖水平与新生儿血糖有关。新生儿低血糖最主要的危害是造成中枢神经系统损伤。低血糖发生的越早，血糖越低，持续的时间越长，对脑组织的损伤会越严重，故妊娠期糖尿病孕妇孕期及围手术期均应做好血糖监控及饮食运动管理，从而减低新生儿低血糖发生率。
综上所述，本研究提示妊娠期糖尿病孕妇孕期及围手术期血糖控制不佳容易造成产后出血及新生儿低血糖，因此针对妊娠期糖尿病孕妇，一方面需重视孕期血糖监测及科学管理，孕期做好健康宣教，合理饮食，适当运动，密切监测血糖，必要时胰岛素治疗，维持血糖正常水平。另一方面在将孕期血糖控制良好同时需做好围手术期血糖管理，注意术前、术中及术后血糖监测，将血糖控制理想范围，从而降低不良妊娠及围产儿结局，保障母婴安全。
