柴胡桂枝干姜汤治疗肝癖1例

王申桦 杨雯 唐金模

关键词：柴胡桂枝干姜汤; 肝癖; 病案

1.病史资料

患者男，45岁，初诊时间 2021年12月24日。因“右胁肋胀痛1星期”就诊。1星期前患者无明显诱因出现右胁肋胀痛，餐后及劳累后加重，每次持续数分钟，可自行缓解。刻下症见： 胁肋胀痛，形胖，乏力，便溏，手足不温，口苦，口干，舌质红，苔白腻，脉弦滑。既往史： 否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认病毒性肝炎、结核等传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。个人史： 已婚，育有1子，无吸烟酗酒史。家族史： 否认高血压、糖尿病、冠心病等家族史。体格检查： 身高1.75 m，体重90 kg ，BMI 29.39，腰围115 cm，臀围110 cm，WHR1.04。血压145 /92 mmHg，心率70次/min，心肺（ - ） ，腹软，全腹无压痛无反跳痛，墨菲征（ - ） ，麦氏点（ - ） ，肝脾肋下未触及。辅助检查： 谷丙转氨酶 46 U/L，谷草转氨酶 40U/L，γ -谷氨酰基转移酶 25U/L，甘油三酯 3.52 mmol /L，总胆固醇6.85 mmol /L，高密度脂蛋白 1.25 mmol /L，低密度脂蛋白 4.82 mmol /L，尿酸 480 mmol /L，血糖 4.30 mmol /L;血常规、尿常规、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、乙肝两对半均未见异常。腹部彩超： 中度脂肪肝。Fibroscan检测： CAP 380 dB/m，肝硬度 6.1kPa。中医诊断： 肝癖（肝郁脾虚证）;西医诊断： ①非酒精性脂肪性肝病 ②高脂血症;③高尿酸血症。

2.中医辨证思维

患者中年男性，常加班熬夜，嗜食生冷甜腻，易生湿生痰，又不常运动，以致脾气亏虚，脾失运化，则痰湿留滞，久之则形体肥胖;肝主疏泄，痰湿留滞则肝气失于疏泄，肝经分布两胁，故可见胁肋胀痛;脾虚日久则脾寒，故可见便溏、手足不温;苔白腻，脉象弦滑同为痰湿留滞之症;舌红、口苦、夜寐差为胆火上炎之胆热表现，口干为“客水不去，新水不生”的津不上承的表现。痰湿是中医学中痰和湿的总称，可以泛指体内一切不正常的津液代谢废物。痰湿多以正虚为本，脾虚所致运化失常及肾虚所致津液不气化，都可以在体内形成痰湿。本案例患者之正虚以脾虚为主，日久不治以致脾寒，肝气郁结日久化火以致胆热，总体证型可概括为”肝郁脾虚“证，治法当以“疏肝健脾”为主，辅以“温脾阳”、“清胆热”之法全面兼顾。

3.诊疗经过

2021年12月24日初诊，予以“疏肝健脾、寒热并调”之法，方选柴胡桂枝干姜汤原方，处方 ： 柴胡6g、桂枝6g、干姜6g、天花粉10g、黄芩6g、生牡蛎10g、炙甘草3g。共7剂，日1剂，水煎分两服。 嘱饮食作息规律，适量运动。

2021年12月31日二诊 ： 血压 140 /90 mmHg，心率 ： 71次/ min，BMI 29.30，WHR1.02 。 刻下症 ： 右胁肋痛缓解，排便较前成型，舌质红苔白腻，脉弦滑。患者自觉总体不适症状较前减轻，原方继服 7 天。

2022年 01月07日三诊 ： 血压 139 /825mmHg，心率：75次/ min，BMI29.25，WHR1.01 。患者右胁肋胀痛已除，排便成型，舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑。守方继服14天。

2022年01月14日四诊 ： 血压 135 /79 mmHg，心率 73次/ min，BMI 29.10，WHR1.0。 患者已无明显不适，原方继服14天。

2022年01月28日五诊：血压 130 /75mmHg，心率 76次/min，BMI 28.80，WHR0.97。辅助检查： 生化全套： 谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶 35U/L，γ -谷氨酰基转移酶 46U/L，甘油三酯 2.39 mmol /L，总胆固醇 4.56 mmol /L，高密度脂蛋白1.20mmol /L，低密度脂蛋白 3.42 mmol /L，尿酸 256 mmol /L。腹部彩超： 轻度脂肪肝。Fibroscan 检测CAP 值230 dB/m，肝硬度值3.3kPa。患者已无明显不适。

通过中药调理，饮食作息规律治疗1个多月后，患者的不适症状已基本消除，BMI由29.39降至28.80，WHR由1.04降至 0.97，血压由正常偏高降至正常，复查生化、腹部彩超、Fibroscan 等相关指标均提示明显好转，表明该患者治疗有效。

4.体会

“脂肪肝"之名未见于中医古代文献中，根据其发病特点，当代诸多医者对脂肪肝病因病机的认识，基本上秉承了历代医家对疾病的辨治经验。一般认为脂肪肝属于中医的“积聚”、“痰痞”、“痞满"、“瘀血"、“胁痛"等范畴。中医认为，脂肪肝起因多为过食肥甘厚味，过度肥胖，或嗜酒过度，或感受湿热疫毒，或情志失调，或久病体虚以及食积、氣滞、疫气等，其病位主要在肝，与脾肾密切相关，病机为本虚标实，本虚以脾。肾为主，标实为肝失疏泄，脾失健运，湿痰瘀阻互结，痹阻肝脏脉络而成，或由于过食肥甘厚味，伤食碍胃，或久卧久坐，体丰痰盛，或七情内伤致肝失疏泄，脾运化无权，水湿内停，痰浊内生，气滞血瘀而形成。近年来，随着人们生活水平的提高，本病发病率呈上升趋势[1]。

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第147条曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”柴胡桂枝干姜汤组成：柴胡半斤，桂枝（去皮）三两，干姜二两，栝楼根四两，牡蛎（熬）三两，黄芩三两，甘草（炙）二两[4]。

导师治疗非酒精性脂肪性肝病的临床经验丰富，发现非酒精性脂肪性肝病的患者在临床上多伴“口苦”、“心烦”、“寐差”的“胆热”症状或“便溏”、“手足欠温”的“脾寒”症状，其中“胆热”多由“肝郁”日久化热而来，而“脾寒”多由“脾气虚”失调演变为“脾阳虚”。对非酒精性脂肪性肝病进行病因病机的分析整理后，发现临床上非酒精性脂肪性肝病的“胆热脾寒”之证多由“肝郁脾虚”证转变而成，早期通常表现为没有任何症状，或偶尔感觉胁肋部隐痛，乏力，腹部胀痛或食欲减退、恶心呕吐等症状，治疗应选取柴胡桂枝干姜汤来达到疏肝健脾、燥湿利水、活血祛瘀、疏肝理气、健脾和胃的功效。

该案例患者右肋下胀痛为肝气郁滞的表现，便溏、手足不温为脾阳虚的表现，口苦、脉弦、夜寐差为胆热的表现，苔白腻脉滑为痰湿内盛的表现，当以柴胡疏肝解郁，黄芩清胆热，桂枝、干姜、炙甘草温补脾阳，天花粉、牡蛎化痰利湿除痞，用法来源于《金匮要略》中的“牡蛎泽泻散”，主治“客水不去，新水不生”之湿盛口干症。

目前，西医对脂肪肝的发病机制的认识尚未明确，缺乏理想的针对性治疗药物[2]。相比而言，中医药治疗脂肪肝具有疗效稳定、持久、无副作用、价廉等优势，因此深入进行中医药治疗脂肪肝的临床及实验研究是有其现实意义的[3] 。

参考文献：

[1] Rinella ME. Nonalcoholic fatty liver disease： a systematic review[J]. JAMA，2015， 313（22）： 2263-2273.

[2] iehl AM， Day C. Cause， pathogenesis， and treatment of nonalcoholic steatohepatitis[J]. N Engl J Med， 2017， 377（21）： 2063-2073.

[3] Xu C， Wan X， Xu L， et al. Xanthie oxidase in non-alcoholic fatty liver disease and hyperuricemia：one stone hits two birds[J]. J Hepatol， 2015， 62（6）： 1412-1419.

[4] 任存霞. 柴胡桂枝干姜汤治疗病毒性肝炎临证心得[A]. 中华中医药学会仲景学说分会全国第二十次仲景学说学术年会论文集[C]. 中华中医药学会仲景学说分会： 2012：