数字化病案扫描质量问题与对策

病案作为具有卫生档案和法律效应的医疗文书，是利用最高，利用者最多、利用价值最高的档案。为了提高病案的利用率，避开无纸化病案应用的不确定性，纸质病案数字化处理为越来越多的医院采用。纸质病案经过数字化处理存储后，具有资源管理智能化、用户利用便捷化、制作成本经济化等优点。我院2011年开展纸质病案数字化扫描存储以来，数字化病案在医院管理、检索查阅、医保审核等方面发挥了极其重要的作用，但同时也发现数字化病案了的质量制约着病案的利用，因此，加强数字化病案扫描的环节质控与终末质控，确保数字化病案的质量尤其重要。

1 数字化病案质量存在问题

1.1 排列顺序混乱

数字化病案的排列顺序未按照《医疗护理操作规范》第四版对出院病案装订顺序的要求扫描制作。如，手术的外科或专科的病案，尤其是多次手术与转科的病案资料，麻醉与手术的相关病案资料无治疗时间的先后顺序，随意置于数字化病案的病程记录内，数字化病案阅览时犹如大海捞针，完全无法查找;又如CT检查单、超声诊断报告单、心电图报告单、病理诊断报告单等检查单，无类别与时间归类，阅览时无法追踪检查前后的变化情况;再如医疗保险相关资料未归类集中整理，医保审核时不能定向查找。其原因，一是临床科室出院病案装订顺序不规范;二是扫描员在病案扫描前未按照规定整理出院病案;三是扫描后扫描员未校正病案的排列顺序。

1.2 病案不完整

数字化病案扫描的内容与电子病案记录的诊断情况不符，常见的问题是电子病案记录有的项目，在纸质病案进行数字化病案处理后无此项目，如：电子病案记录中有书写手术操作与组织病理学检查，但数字化病案中无手术记录与组织病理学检查报告单;又如：医嘱提示有磁共振检查、输血情况、特级护理等，数字化扫描病案无磁共振检查单、输血单及特级护理记录单等。其原因，一是临床科室提交的纸质病案资料不齐全，尤其是对于一些转科病案，出院科室未打印转科前住院科室的病案资料;二是病案扫描员业务知识掌握不全，不熟悉病案的构成，尤其是一些专科病案、特殊病案及重点病案的项目情况，不了解病案首页每项内容的提示含义，如：病案首页病理诊断提示“待免疫组化”，未及时追踪免疫组化的病理报告单，导致数字化病案缺少免疫组化的病理结果报告单;三是病案扫描员的工作责任心不强，未仔细查对纸质病案的原始资料，出现数字化病案的缺页、漏扫与错扫。

1.3 图像质量低

数字化病案图像质量问题主要是体现在图像不清晰、颜色浅淡、图片不完整、未截取图像黑边、未调整图片的斜正。其原因，一是临床医师提交的纸质病案资料文字颜色过浅或不清楚;二是对于原件不清楚的病案资料，病案扫描员未调整自动扫描模式为平板扫描模式，也未提醒临床医师重新打印原始病案资料。

2 提高数字化病案扫描质量对策

2.1 纸质病案质量审核

为了提高数字化病案扫描质量，防止病案的错扫与漏扫，减少纸质病案返扫率，扫描前纸质病案的质量审核至关重要。由于临床科室提交的纸质病案质量参差不齐，尤其是对于一些收治病人较多的科室，医师繁忙，无暇顾及纸质病案的检查，致使提交的纸质病案内容不齐、顺序混乱，因此，必须注重扫描前对纸质病案的检查与整理这一环节。第一，纸质病案完整性的审核。根据病案首页、医嘱或病案书写等记录情况，审核住院病案基本内容是否齐全，如：病案首页、入科通知单、住院证、入出院记录、三大常规检查;医生签字是否完整，是否有三级审签制;有特殊诊疗时是否有相关诊疗记录资料。在审核过程中对于资料不完整的病案，每个扫描仪员均登记在统一配备的病案审核记录登记本上，以备后续的追踪与补扫。第二，纸质病案排列顺序的审核。根据《医疗护理操作常规》第四版出院病案排序顺序，再结合我院传统的出院病案排列顺序，以及数字化病案的编目类别表顺序，制定《出院病案装订顺序规范》，出院病案排列顺序审核时，严格按照此规定执行。出院病案资料整理时，分为两大类，一是自动扫描类，即A4纸规格大小的出院病案资料，按照规定排列自动扫描;二类是平版手工扫描类，对于一些特殊子张及图文报告，扫描仪不能自动扫描，如：眼科、口腔科、外科定制的制式表格的同意书与检查单，由于纸张的厚薄、规格大小不同，扫描时扫描仪不能识别，容易出现夹扫，导致病案的缺陷;还有部分特殊需求的彩色图文报告单，如：骨髓穿刺报告单、病理诊断报告单、新生儿出生记录单（新生儿脚印）等，则会单独进行平版手工扫描，以保证数字化病案扫描的完整性与原始性。第三，與临床科室医务人员沟通。每天审核纸质病案的质量情况，应及时与临床科室医务人员进行反馈。对于缺项的病案、打印不符合规范的病案、装订顺序不合规的病案等及时告知临床医务人员，我们采取电话沟通、微信联系以及《病案装订顺序管理规定》直接发放于每个医生站与护士站，便于临床医务人员随时掌握提交的纸质病案质量情况。

2.2 数字化病案编目审核

纸质病案经过数字化扫描后，数字化病案的归类编目也是影响其质量的重要环节。在编目分类时，应仔细核对归类的项目是否有缺失、是否有错扫、是否有归类错误、是否有图片质量问题等。由于数字化病案的归类编目是手动归类完成，易出现职业倦怠和人为错误，我院今年引进了OCR（数字化病案自动编目）软件。这款软件的应用，在前期纸质病案质量保证的情况下，其自动编目的正确率可以达到70%，且可以进行扫描图像的自动纠偏、对比度调整、边缘去边切割等。这样，既保证了数字化病案的质量，也减轻了病案扫描员的工作压力，提高了病案扫描的效率。

2.3 数字化病案终末质控

数字化病案的终末质量控制，通过每月出院病案的定期质控、数字化病案阅览的反馈、复印与邮寄病案打印的检查、特殊病案的审核与检查等方式开展持续改进，其审核结果在每月的科室交班会上进行总结与点评，对数字化病啊扫描中出现的问题人员，与年终综合考评与绩效工资的评级直接挂钩。

2.4 业务培训管理

首先是定期开展扫描人员的业务培训，要求扫描人眼应熟练掌握病案的构成，尤其是一些特殊病案，如：死亡病案、危急重病案、新技术新业务的病案、院前检查病案、日间病房病案等。其实是临床医务人员岗前培训，临床医务人员除了掌握医疗文书书写规范外，还应熟悉出院病案的排列顺序、病案打印与提交、病案保管等病案管理规定。

数字化病案是病案管理发展的一个阶段，其制作过程也体现了一个医院信息化水平。只有加强数字化病案质量的持续改进，才能提高数字化病案的质量，充分保证数字化病案在各领域的应用。

作者简介

廖光平（1983-），女，汉族，重庆市九龙坡区，中专，陆军军医大学第二附属新桥医院，馆员初级，病案信息管理。