实施病案数字化翻拍处理技术提高病案科学化管理水平

张燕

秦皇岛市第一医院是秦皇岛市唯一的一所融医疗、科研、教学、预防、保健和康复为一体的大型综合性三级甲等医院，是河北医科大学临床医学院。我院高度重视病案管理和病案信息的开发利用，2012年起，开始实施病案数字化翻拍处理技术。

病案数字化翻拍处理技术，是由病案信息管理系统、病案数字化制作系统、检索系统和存储系统组成，是将医院出院病人的病案资料，经过数字成像转变成数字化图像，存储在服务器或NASS系统中，制作成数字化病案，并提供联机检索功能的系统。服务器和存储设备中的数字化病案信息可以在医生工作站检索，医护人员无需到病案室借阅纸质病案。极大提高了病案管理的科学性和工作效率，使病案资源得以充分的利用。

一、传统病案管理模式的弊端

1.查询效率低。病案手术查阅需要工作人员到病案库房逐人、逐号、逐架进行查找，费时费力。

2.管理难度大，耗费空间、不易保存。手工查询当接待量大时，难以保证良好的监督，原件被损毁等现象很难避免。

3.信息无法共享。病案原件只有一份，当多人或多部门同时需要同一份病案时无法同时满足需求，无法实现异地查阅的要求，病案资源的利用率受到限制。

二、病案数字化翻拍处理技术的应用

我院从2012年开始，对2010-2012年期间的9万余份历史纸质病案进行数字化翻拍处理技术，到2014年底基本完成。并在病案室内部建立电子阅览室。除对历史病案进行数字化处理外，还对2012年至今的近期终末病案进行数字化处理。2012年医院开始全面建设医院电子病案系统。由于电子病历是以结构化的数据保存，其含丰富的临床信息。于是将病案数字化翻拍处理系统与电子病案系统进行接口连接，并采用一定技术从电子病案中提取相应数据，而电子病案系统无法涉及的部分文书，如知情同意书、授权书等需患者或家属签字的资料，则继续采用数字化翻拍处理技术。病案数字化翻拍处理技术的应用，在实际运用中最大程度的替代纸质病案，提高病案查询利用率，真正发挥着病案信息的价值和作用。

三、发挥病案数字化管理的重要作用

1.节约病案贮藏空间，节省资源。纸质病案保存占用医疗用房，并需要购买密集柜等资金投入。随着医院收容量的不断增大，病案保存需要的用房和投入不断增加。数字化后的病案使用硬盘、光盘，配置服务器能无限存储病案信息，不需配置病案架，节省库房面积和资金投入。极大缓解了库房空间紧张的状况，并将已完成数字化制作的纸张病案进行远距离存放，将原有用房改为医疗用房，更好满足病人就医需求和医院发展需要。

2.保护历史病案，解决病案长期保存问题。病案数字化处理后，查阅病案时直接从数据库调阅，不用接触原件，避免纸质原件病案的损坏、涂改和遗失。

3.提高检索效率，实现病案资源共享，促进临床教学和科学研究。经过病案数字化处理后，根据医院人员职务及参与患者诊疗活动的性质，可以通过授权直接在网上查询，实现资源共享，一份病案可以通过多个终端被多人查阅，不需要到病案室调阅病案原件，极大方便全院医务人员进行临床、科研、教学、提高了病案资源的利用率。仅2014年我院病案室为医疗、教学、科研提供病案检索查阅就有1万余份。医院作为河北医科大学临床医学院，充分利用病案进行实例教学，连续三年被评为教学工作先进单位。2014年被确定为国家级全科医师培训基地。近三年来医院先后取得河北省科技进步奖6项，秦皇岛市科技进步奖91项，发表论文684篇，其中SCI论文36篇。通过科研成果的付诸实施，提高了医院的医疗诊治水平，进一步减轻患者痛苦。对一些相关疑难病例，患者不用到京津地区大医院，在秦皇岛市就可得到有效诊治。

4.简化病案服务程序，提高病案管理效率。纸质病案转化为数字化病案，利用医院信息系统实现网络阅读，甚至可以通过互联网异地阅读，医护人员可以在病人入院后的第一时间在局域网上看到病人既往病案内容，不需要再进行病案原件的人工传送工作，节省人力的同时提高工作效率。

5.提高病案复印效率，提升病案的社会服务水平。目前因各种原因来医院复印病案的人数日益增多，病案室成为医院为患者及社会服务的一个重要窗口。仅2014年医院就提供复印病案服务四万五千余份。病案数字化处理技术应用后，病案工作人员不用到病案库房逐人、逐号、逐架进行查找，进一步降低了病案工作人员的劳动强度，并提高了工作效率，病案窗口排长队、等候时间长的问题得到了有效解决，社会满意度大大提高。

（作者单位：秦皇岛市第一医院）