原发性冻结肩两种镜下松解范围比较△

陆必波，何 芳，卢家春，王 锐，潘玉婷*，陈佳佳

（1.成都市第八人民医院康复医学科，四川成都 610000；2.成都市第五人民医院康复医学科，四川成都 611130）

原发性冻结肩（primary frozen shoulder,PFS）发病年龄主要集中在40～70岁，发病率2%～5%［1］。传统上认为该病为自限性疾病，即使不经规范化治疗，经30个月左右的发展患者亦能恢复部分肩关节功能，大部分患者会遗留永久性活动受限［2］。随着肩关节镜技术的发展，镜下清理肥厚纤维化的滑膜组织，松解挛缩关节囊及韧带，不仅能够早期减轻患者痛苦，而且为后期肩关节功能康复提供解剖基础。目前，在镜下松解范围方面仍存在不同的观点，如Kar［3］主张松解前方的盂肱关节前关节囊、盂肱中韧带等，而袁峰等［4］主张进行肩关节囊360°松解。本院2018年3月—2020年5月采用镜下前侧松解及360°关节囊松解治疗84例PFS患者，获得良好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性研究2018年1月—2020年5月本科收治的59例单侧PFS患者的临床资料，根据医患沟通结果分为两组，其中，37例采用关节镜下前方松解，22例采用关节镜下360°松解。两组患者术前一般资料见表1，两组患者年龄、性别、病程和Nevaiser分期的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者或家属术前均对研究知情且自愿签署同意书。

表1 两组患者一般资料与比较

1.2 手术方法

术前行影像检查，明确关节内病变累及范围与相关病理改变（图1a～1d）。采用气管插管全麻，侧卧位。患肢外展架牵引，牵引重量为6 kg左右。

前侧松解组：建立标准后侧入路，将关节镜置入盂肱关节腔，检查关节腔可发现增生的滑膜、挛缩的韧带和关节囊（图1e），刨削器刨除增生滑膜，等离子刀由肩袖间隙开始逐步松解前侧关节囊、盂肱中韧带，向下沿盂唇下方切断盂肱下韧带前束，对外展功能严重受限的患者松解至盂肱下韧带后束（图1f）。后侧入路进入肩峰下间隙，清理肩峰下滑囊、显露肩峰下表面及前缘（图1g），磨头去除肩峰下前侧骨赘，检查肩袖止点的连续性，冲洗缝合切口。

360°松解组：术前准备及手术清理范围同前侧松解组，在处理盂肱关节囊过程中，本组患者在松解完成盂肱下韧带后束后，于后侧入路的下方建立低位后侧入路，进入等离子刀，松解后侧关节囊，特别是后上方关节囊（图1h）。

图1 患者，女，56岁，原发性PFS（Nevaiser分期Ⅱ期），在肩关节下行360°松解术 1a:术前横断位MRI示肩胛下肌与关节囊之间存在炎性积液 1b:术前冠状位MRI示关节囊下方腋袋部位挛缩粘连 1c:术前肩关节正位X线片示肩关节骨性结构正常 1d:术前冈上肌出口位X线片示肩峰前下增生明显，呈Ⅲ型肩峰 1e:肩关节镜下显示肩关节前方滑膜炎性增生 1f:镜下松解肩袖间隙的关节囊、盂肱中韧带，显示出肩胛下肌肌腱 1g:镜下清理肩袖大结节止点关节囊侧的增生滑膜 1h:由前侧进入关节镜，后侧通道进入等离子刀松解后方关节囊

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模糊评分（visual analogue scale,VAS）和 Constant-Murley评分，以及肩关节主动活动范围（range of motion,ROM），包括前屈、外展、外旋、内旋ROM，评价临床效果。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。前侧松解组平均手术时间（91.76±15.97） min，显著少于 360°松解组的 （132.26±16.32）min，差异有统计学意义（P＜0.001）。前侧松解组住院时间（6.29±1.56）d，显著短于360°松解组的（8.23±1.58）d，差异有统计学意义（P＜0.001）。围手术期，两组患者均无切口感染，均无肩关节不稳等并发症。

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间32～40周，平均（36.83±3.72）周。随访资料见表2，随时间推移，两组患者 VAS评分显著下降（P＜0.05），而 Constant-Murley评分，以及外展、外旋、前屈和内旋ROM均显著增加（P＜0.05）。相应时间点，两组间上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_93_207_1018_690_1083.pngVAS评分（分）images/BZ_93_690_1018_1033_1083.pngimages/BZ_93_1033_1018_1442_1083.pngimages/BZ_93_1442_1018_1956_1083.pngimages/BZ_93_1956_1018_2274_1083.pngimages/BZ_93_207_1148_690_1213.pngimages/BZ_93_690_1148_1033_1213.pngimages/BZ_93_1033_1148_1442_1213.pngimages/BZ_93_1442_1148_1956_1213.pngimages/BZ_93_1956_1148_2274_1213.pngimages/BZ_93_1033_1278_1442_1343.pngimages/BZ_93_1442_1278_1956_1343.pngimages/BZ_93_207_1278_690_1343.pngimages/BZ_93_690_1278_1033_1343.pngimages/BZ_93_1956_1278_2274_1343.pngimages/BZ_93_1442_1408_1956_1473.pngConstant评分（分）images/BZ_93_207_1408_690_1473.pngimages/BZ_93_690_1408_1033_1473.pngimages/BZ_93_1033_1408_1442_1473.pngimages/BZ_93_1956_1408_2274_1473.pngimages/BZ_93_207_1538_690_1603.pngimages/BZ_93_1033_1538_1442_1603.pngimages/BZ_93_1442_1538_1956_1603.pngimages/BZ_93_1956_1538_2274_1603.png外展ROM（°）images/BZ_93_207_1668_690_1733.pngimages/BZ_93_690_1668_1033_1733.pngimages/BZ_93_1033_1668_1442_1733.png0.954 0.474images/BZ_93_1442_1668_1956_1733.pngimages/BZ_93_1956_1668_2274_1733.pngimages/BZ_93_690_1538_1033_1603.pngimages/BZ_93_1033_1798_1442_1863.pngimages/BZ_93_690_1798_1033_1863.pngimages/BZ_93_1442_1798_1956_1863.pngimages/BZ_93_207_1798_690_1863.png0.623 0.569images/BZ_93_1956_1798_2274_1863.pngimages/BZ_93_1033_1928_1442_1993.png外旋ROM（°）images/BZ_93_207_1928_690_1993.pngimages/BZ_93_1442_1928_1956_1993.pngimages/BZ_93_1956_1928_2274_1993.pngimages/BZ_93_690_1928_1033_1993.pngimages/BZ_93_690_2058_1033_2123.pngimages/BZ_93_207_2058_690_2123.pngimages/BZ_93_1442_2058_1956_2123.pngimages/BZ_93_1033_2058_1442_2123.pngimages/BZ_93_1956_2058_2274_2123.pngimages/BZ_93_690_2188_1033_2253.png0.741 0.758images/BZ_93_207_2188_690_2253.png前屈ROM（°）images/BZ_93_1033_2188_1442_2253.pngimages/BZ_93_1442_2188_1956_2253.pngimages/BZ_93_1956_2188_2274_2253.pngimages/BZ_93_207_2318_690_2383.pngimages/BZ_93_1442_2318_1956_2383.pngimages/BZ_93_1956_2318_2274_2383.pngimages/BZ_93_690_2318_1033_2383.pngimages/BZ_93_1033_2448_1442_2512.pngimages/BZ_93_1033_2318_1442_2383.pngimages/BZ_93_690_2448_1033_2512.pngimages/BZ_93_1442_2448_1956_2512.pngimages/BZ_93_207_2448_690_2512.pngimages/BZ_93_1956_2448_2274_2512.png7.43±1.14 1.55±0.64 38.18±4.36 89.34±7.44 67.33±7.08 164.38±12.28 7.96±1.35 52.51±4.28 46.08±3.87 165.39±9.68 10.64±1.17 35.71±4.08images/BZ_93_690_2577_1033_2642.png内旋ROM（°）images/BZ_93_207_2577_690_2642.png术前末次随访术前末次随访术前末次随访术前末次随访术前末次随访术前末次随访images/BZ_93_1442_2577_1956_2642.png0.890 0.667 0.841 0.915 0.721 0.770images/BZ_93_1033_2577_1442_2642.png7.41±1.52 1.43±0.58 38.77±4.56 90.46±6.95 67.94±6.38 165.41±12.48 8.03±1.17 52.39±4.06 45.93±4.26 166.42±7.08 10.53±1.08 36.02±3.64images/BZ_93_1956_2577_2274_2642.png

至末次随访时，两组患者均未出现疼痛和活动受限症状加剧，均无再次翻修手术。

3 讨论

关节镜治疗原发性PFS的优势：（1）广泛清理炎性滑膜。闵红巍等［5］发现原发性PFS患者滑膜组织中炎症细胞因子等表达均显著升高，这些炎症因子不断刺激周围关节囊内成纤维细胞活性，诱导胶原沉积。本组患者中关节镜下检查均显示关节囊表面附着大量增生的滑膜组织，主要集中在侧肩袖间隙、后上关节囊及肩峰下滑囊内；（2）直接松解或切断挛缩关节囊及韧带。关节镜下可有针对性地松解相对应部位的关节囊及韧带。有学者提出切断肩胛下肌关节内部分腱性结构，可显著改善外旋。而松解下方关节囊、盂肱下韧带可改善外展［6，7］。在360°松解组中，笔者通过后下辅助通道，将关节镜置入前侧，直视下松解后上关节囊，以改善肩关节内旋［8］；（3）镜下处理肩峰下间隙，有利于改善前屈功能。Lho等［9］发现PFS患者肩峰下滑囊中的IL-1、TNF-α和COX-2表达水平与盂肱关节内表达水平存在相关性，认为肩峰下滑囊可能通过产生炎性细胞因子诱导PFS的发病。

刘健永等［10］对45例顽固性PFS行关节镜下三联松解术，包括肩胛下肌腱270°解放术、关节囊-盂唇-韧带复合体360°松解术、扩大的肩峰下清理减压术，术后12、24个月的肩关节活动度、ASES评分、VAS评分均有明显改善。患肩无继发性关节不稳定，无血管、神经损伤。崔海东等［11］关节镜下关节囊松解联合关节腔内注射几丁糖、得宝松治疗PFS共26例，术后第3、6个月随访时VAS评分、肩关节前屈、外展角度及CMS评分均较术前显著改善。李军等［12］比较关节腔内注射医用几丁糖联合肩关节镜下松解术与单纯肩关节镜下松解术治疗PFS共46例，发现两组术后VAS、ASES、UCLA评分均较术前明显改善，术后1年时，两组间VAS、ASES及UCLA评分差异均无统计学意义。本研究中两组患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。前侧松解组平均手术时间和住院时间均显著优于360°松解组。随时间推移，两组患者VAS评分显著下降，而Constant-Murley评分，以及外展、外旋、前屈和内旋ROM均显著增加。相应时间点，两组间上述指标的差异均无统计学意义。本研究与以往研究不同，着重比较单纯前侧与360°松解，结果表明，前侧松解手术创伤小，亦能取得满意临床效果。

综上所述，应用关节镜技术对原发性PFS进行彻底的前侧松解能够显著改善肩关节功能，配合积极术后康复，能够取得与360°松解相当的治疗效果。