脊神经后根切断术对痉挛型脑瘫髋关节发育的影响

于睿钦，徐 林，刘 港，张厚君，胡传宇，任敬佩，赵 毅，刘 丽，穆晓红

（北京中医药大学东直门医院骨科，北京 100700）

脑性瘫痪简称脑瘫，指患儿大脑发育未成熟阶段，由于早产、难产、窒息等导致非进行性脑损伤，是一种以运动障碍与姿势异常为主要表现的综合征［1］。脑瘫最常见的类型为痉挛型脑瘫，约占60%～70%［2］。髋关节发育异常是脑瘫患儿常见的肌肉骨骼系统畸形，早期未及时干预，会逐渐演变为髋关节半脱位、全脱位等，进一步影响患儿的行动能力。

选择性脊神经后根切断术（selective posterior rhizotomy,SPR）是通过选择性地切断脊神经部分后根的Ia类神经纤维，部分阻断调节肌张力的γ-环路，来降低下肢肌张力，保留肌力，改善痉挛状态的神经显微外科技术［3］。徐林［4，5］于 1990 年首先在国内开展了腰骶段SPR术治疗痉挛型脑性瘫痪的临床研究。术式经过二十余年的不断研究改进［6，7］，SPR的疗效已经获得国内大部分学者认可［8］，是脑瘫外科治疗的重要科学进展。

SPR降低肌张力，解除痉挛的效果是肯定的［9，10］，但其对痉挛型脑瘫患儿髋关节发育的影响尚不明确。有报道认为SPR可能会影响脑瘫患儿髋关节发育，术后可能出现进行性髋关节半脱位、脱位等［11］。国内外关于SPR对脑瘫患儿髋关节影响的研究较少，且SPR术式并不统一［12］，故本研究通过对比痉挛型脑瘫患儿SPR手术前后相关临床及影像学指标，探究SPR对痉挛型脑瘫患儿髋关节发育的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合痉挛型脑瘫的诊断标准［13］；（2）智力正常或接近正常，确保术后可以完成随访；（3）有一定的运动能力，确保术后能够完成相关康复训练；（4）未行骨盆、髋关节矫形手术且未曾使用影响髋关节发育的相关药物；（5）行SPR手术，腰椎板切除 L4～S1节段、神经根切除 L4～S1节段。

排除标准：（1）伴有严重的内科疾病者；（2）患儿及家属主动提出退出者；（3）患儿SPR术前曾行髋关节矫形手术或使用过影响髋关节发育的药物；（4）研究过程中出现严重并发症或病情加重，需采取紧急措施者；（5）观察资料不全，影响评估者。

1.2 一般资料

2017年2月—2020年2月于本院骨科就诊的50例患儿（共100髋）符合上述标准，纳入本研究。患儿行腰骶段SPR手术治疗时年龄为3～16岁，平均（8.10±4.05）岁，其中男32例，女18例。依据行SPR术时年龄分为学龄前组（3～7岁）25例，和学龄组（＞7岁）25例。本研究通过北京中医药大学东直门医院伦理委员会批准，且所有患儿家属均知情同意。

1.3 手术方法

气管插管全麻，取俯卧位。行腰骶部后正中切口，充分显露L3～S1椎板。切除L4～S1椎板，显露硬膜囊，使用3/0细线双排悬吊硬膜，患儿取头低位，纵行切开硬膜，显露马尾神经丛，两侧垫附生理盐水棉片保护，使用显微外科器械将神经后根分离，挑起分离出的神经后根，使用橡皮片牵拉保护，将后根自然分束分为2～4束，电极勾勾住小束，使用神经阈值测定仪进行神经电刺激，选择阈值低的小束，将其切断并切除1.5 cm，切除比例为25%～50%。冷生理盐水反复冲洗硬膜腔，清除血块，关闭硬膜囊。向硬膜腔内注射0.9%生理盐水约20 ml、地塞米松5 mg，检查硬膜充盈且无渗漏，局部可吸收明胶海绵封闭，放置引流球，逐层闭合切口。

1.4 评价指标

采用粗大运动功能评定量表（gross motor function measure,GMFM），髋屈-伸和髋内收-外展活动度（range of motion,ROM）以及改良Ashworth肌张力评级和英国医学会（Medical Research Council,MRC）肌力评级评价临床效果。

拍摄标准骨盆正位X线片，影像导入Photoshop软件，测量髋臼指数（acetabular index,AI）、中心边缘角（center edge angle,CE）、股骨头偏移百分比（migration percentage,MP）和颈干角（neck-shaft angle,NSA），测量方法见图1。

图1 髋部影像测量示意图 1a:两侧髋臼内下缘顶点连线记作H线，髋臼外上缘顶点和髋臼内下缘顶点连线与H线所成夹角为AI。髋臼外缘向H线做垂线即P线，P线外侧股骨头部分（a）与股骨头横径（b）的比值乘以100%（MP=a/b×100%）为MP 1b:股骨头中点和髋臼外缘连线与过股骨头中点的铅垂线所成夹角为CE。股骨干纵轴线与股骨颈轴线内下方夹角为NSA

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示。资料呈正态分布时，手术前后数据比较采用配对T检验，组间数据比较采用独立样本t检验；若不符合正态分布采用非参数检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组患儿均顺利完成手术，术中无严重并发症。患儿的基本情况与围手术期资料见表1。两组患儿性别、BMI、住院时间、手术切口长度的差异均无统计学意义（P＞0.05）。学龄前组的手术时间与术中出血量均显著少于学龄组（P＜0.05）。两组共7例患儿出现术后低颅压症状，予正常补液后缓解，学龄组患儿4例偶尔出现术后腰骶部疼痛。

表1 两组患儿围手术期资料与比较

两组患儿均获随访，随访时间2～3年，平均（2.52±0.43）年。两组患儿临床结果见表2，与术前相比，末次随访时两组患儿GMFM88项E区评分显著提高（P＜0.05）；手术前后各相应时间点两组间GMFM88项E区评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，末次随访时两组患儿髋屈-伸ROM、髋内收-外展ROM显著增加（P＜0.05），髋肌张力评级显著下降（P＜0.05），而髋肌力显著增加（P＜0.05）。手术前后各相应时间点两组间髋屈-伸ROM、髋内收-外展ROM，肌张力和肌力评级的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者随访结果与比较

2.2 影像学评估

两组患儿影像学测量结果见表3。与术前相比，末次随访时两组患儿的AI和NSA均无显著变化（P＞0.05）；学龄前组的 CE角显著增大（P＜0.05），而学龄组的CE角无变化（P＞0.05）；两组的MP均显著减小（P＜0.05）。术前两组间比较，学龄前组的 AI、MP和 NSA均显著大于学龄组（P＜0.05），学龄前组的 CE角显著小于学龄组（P＜0.05）。末次随访时两组间比较，学龄前组的AI和NSA仍显著大于学龄组（P＜0.05），但两组间MP的差异已无统计学意义（P＞0.05），学龄前组的CE角仍显著小于学龄组（P＜0.05）。

表3 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表3 两组患者影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_31_207_2078_820_2144.pngAI（°）images/BZ_31_820_2078_1090_2144.pngimages/BZ_31_1090_2078_1503_2144.pngimages/BZ_31_1503_2078_1969_2144.pngimages/BZ_31_1969_2078_2274_2144.pngimages/BZ_31_207_2210_820_2276.pngimages/BZ_31_820_2210_1090_2276.pngimages/BZ_31_1090_2210_1503_2276.pngimages/BZ_31_1503_2210_1969_2276.pngimages/BZ_31_1969_2210_2274_2276.pngimages/BZ_31_820_2342_1090_2409.pngimages/BZ_31_207_2342_820_2409.pngimages/BZ_31_1090_2342_1503_2409.pngimages/BZ_31_1503_2342_1969_2409.pngimages/BZ_31_1969_2342_2274_2409.png＜0.001images/BZ_31_1503_2475_1969_2541.pngimages/BZ_31_820_2475_1090_2541.pngimages/BZ_31_207_2475_820_2541.pngimages/BZ_31_1090_2475_1503_2541.pngimages/BZ_31_1969_2475_2274_2541.pngimages/BZ_31_207_2607_820_2673.pngMP（%）images/BZ_31_1090_2607_1503_2673.pngimages/BZ_31_1503_2607_1969_2673.pngimages/BZ_31_820_2607_1090_2673.pngimages/BZ_31_1969_2607_2274_2673.pngimages/BZ_31_1503_2739_1969_2805.png0.003images/BZ_31_820_2739_1090_2805.pngimages/BZ_31_1090_2739_1503_2805.pngimages/BZ_31_207_2739_820_2805.pngimages/BZ_31_1969_2739_2274_2805.png＜0.001术前P值末次随访术前P值末次随访images/BZ_31_207_2872_820_2938.pngimages/BZ_31_820_2872_1090_2938.pngimages/BZ_31_1503_2872_1969_2938.pngimages/BZ_31_1090_2872_1503_2938.png21.85±3.98 0.208 19.16±5.46 25.01±9.34＜0.001 148.94±7.47 19.27±3.61 0.821 25.93±8.05 20.00±8.10＜0.001 142.53±8.85＜0.001images/BZ_31_1969_2872_2274_2938.png

至末次随访时，两组患儿均未出现新增的髋关节脱位、半脱位畸形。但术后功能恢复差的患儿髋关节影像表现仍有恶化，典型病例影像见图2。

图2 患儿，女，5岁，痉挛型脑瘫，双下肢畸形，左侧髋关节半脱位，术前无法独立行走，入院后行腰骶段SPR手术，术后2年随访时仍无法独立行走 2a:术前骨盆正位X线片示左侧髋关节半脱位 2b:术后2年随访时骨盆正位X线片示左侧髋关节半脱位，左侧（脱位侧）MP较术前增大

3 讨论

脑瘫髋关节畸形最主要的原因是髋周围肌群肌力不平衡［14］。同时，脑瘫患儿行走、负重能力差，髋不能尽早负重，缺乏运动刺激与负重刺激，使髋臼发育不良，对股骨头覆盖不足［15］。周围组织对股骨头的固定作用不足，也加重了股骨头偏移。

评价脑瘫髋关节发育X线影像学指标的选择，一直有很多争议。洪毅［16］提出骺点位测量方法，黄晶晶等［17］提出MP、AI是反映脑瘫髋关节发育的有效指标，Scrutton［18］认为MP受股骨干旋转影响较少，易于测量观察，是良好的反映髋关节发育的指标。本研究选取的MP可以较为直观地反映髋脱位畸形情况。研究中，两组患儿术后MP均小于术前，表明患儿术后髋关节发育有所改善。SPR降低肌张力，解除肌肉痉挛后，患儿经过康复训练，肌肉协同、拮抗作用协调改善，下肢力线得到恢复，有利于髋关节周围肌群肌力平衡，改善髋关节发育。本研究中，两组患儿术前MP均高于正常儿童，两组患儿术前共4例诊断为髋关节半脱位，其中学龄前组1例出现术后单侧MP增大（图2），学龄组患儿均未出现术后MP增大，两组患儿术后均未出现新增的髋关节脱位、半脱位。笔者认为，SPR不会造成髋关节脱位、半脱位。Hicdonmez等［19］也认为SPR不会对脑瘫髋关节发育产生不良影响。术后单侧MP增大的患儿术前已存在髋关节半脱位，增大的原因可能是下肢畸形导致肌力不平衡，或是术后未能配合科学有效的康复训练。治疗不能仅靠SPR来解决，治疗目的是防止出现髋关节的半脱位、脱位畸形。

本研究中两组患儿手术前后AI、NSA差异均无统计学意义，但学龄前组AI、NSA均显著大于学龄组，这与AI、NSA随年龄增长而减小相符。AI反映了股骨头与髋臼剪切力，AI＞30°则可能存在髋臼发育异常。NSA可以反映患儿髋内、外翻畸形。本研究中，大部分患儿术后髋内翻畸形有所改善，但手术前后NSA差异不大。另外本研究中学龄前组患儿术后CE角显著增大，学龄组患儿手术前后CE角无变化。CE角反映了股骨头中心与髋臼的位置关系，CE角增大提示髋关节脱位畸形改善，但髋关节处于内收位时，股骨头中心点与髋关节处于中立位时不同，CE角可能出现变化［16］，CE角仅为参考。

脑瘫的治疗是漫长的过程，徐林［20］基于“三分手术，七分康复”的理念提出的脑瘫外科手术与康复训练一体化治疗模式已成为业内共识。该模式包括Ⅰ期SPR手术，Ⅱ期矫形手术，康复训练。对于髋关节发育不良的痉挛型脑瘫患儿，应先行SPR解除痉挛，再行矫形手术矫正畸形，二者不宜颠倒［8］，若没有解决肌张力高的问题，即使行矫形手术，术后也可能再次出现畸形。康复训练在脑瘫的治疗中尤为重要，应伴随终生，SPR需结合更充分、更科学的康复训练，才能更大程度上改善患儿的姿势异常与运动功能障碍问题。如果没有配合相应的康复训练，也可能达不到预期的治疗效果。