颈椎前路椎间盘切除融合术中颈椎曲度调节△

陈 浩，刘 浩，洪 瑛，戎 鑫，孟 阳

（四川大学华西护理学院/华西医院手术室，四川成都 610041）

颈椎前路椎间盘切除减压融合术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）是颈椎病、颈椎结核、颈椎肿瘤等疾病外科治疗的基本手术方式之一，术后临床症状改善明显，目前广泛应用于颈椎退行性疾病等的治疗。颈椎整体及节段曲度与颈椎邻近节段病变（adjacent segment pathology,ASP）及临床症状改善均有相关性［1，2］。本团队既往ACDF手术在术前摆放体位时，通过调节颈下圆枕大小及位置，尝试预先调整及恢复术中颈椎曲度，整体及手术节段曲度相较于术前有一定改善［3，4］。但术前手动调节圆枕，过程繁琐。为简化该操作及克服不足，本团队研制出可调式电动颈椎前路手术体位固定装置，在术中脊髓及神经根减压完成后，辅助调节颈椎整体及手术节段曲度［5］。本研究回顾性分析2020年1月—2021年3月在本院行ACDF手术且术中调节颈椎曲度患者的临床资料，探讨术中曲度调节对ACDF手术术后颈椎曲度及临床疗效的影响，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月—2021年3月在本院行ACDF手术，且术中调节颈椎曲度的患者资料。共纳入36例，其中男21例，女15例；平均年龄（51.31±8.04）（37～65）岁。单节段16例，双节段15例，三节段5例。术前体位试验阳性患者23例。该研究已通过四川大学华西医院伦理委员会审核并获得批件（2020年审744号），所有纳入患者均已签署知情同意书。

1.2 手术方法与术中调节

患者取仰卧体位，头颈部放置于体位调节装置上，头呈中立位稍后仰状态，患者告知无颈部不适及四肢疼痛麻木加重等情况后实施麻醉。摆放体位固定头部呈稍左旋后仰位。用C形臂X线机结合定位薄膜行颈椎正侧位透视，预计切口位置并确定颈椎无旋转及偏移（图1a）。手术入路采用右侧Smith-Robinson入路；清除手术节段髓核组织，刮除上下软骨终板，咬除部分钩椎关节，清除后方残余纤维环和后纵韧带，至硬脊膜膨隆良好，双侧神经根出口无压迫。再次透视后得到术中麻醉后曲度调节前（调节前）图像（图1b），在神经电生理监测下启动术中体位调节装置调整颈椎曲度，透视后得到曲度调节后图像，见曲度满意后（图1c），置入Zero-P椎间融合器（Synthes,Oberdorf,Switzerland），固定融合节段，透视确定内置物位置良好，术野彻底止血，生理盐水冲洗后，逐层缝合关闭切口。

1.3 评价指标

采用日本骨科协会评分（Japanese Orthopaedic Association Score,JOA）、颈部功能障碍指数（neck disability index,NDI）及疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）评估临床效果。行影像检查，测量颈椎整体前凸曲度（C2～C7Cobb角）和手术节段前凸Cobb角。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，在全程神经电生理监测下，调节过程中及手术过程中均未出现电生理信号异常。术后患者未诉颈后部疼痛，颈后部皮肤无红肿破溃，无压力性损伤。

患者均获随访，平均随访时间（14.01±5.37）个月，临床评分见表1，随时间推移，36例患者的JOA显著增加（P＜0.05）；而NDI和VAS评分均显著减少（P＜0.05）。随访过程中，36例患者的临床症状均逐步好转，无疼痛或神经症状加重者，无翻修手术者。

表1 36例患者临床结果（分，±s）与比较

表1 36例患者临床结果（分，±s）与比较

images/BZ_88_1296_1058_1541_1122.pngimages/BZ_88_1541_1058_1773_1122.pngimages/BZ_88_1773_1058_2031_1122.pngimages/BZ_88_2031_1058_2276_1122.pngimages/BZ_88_1296_1186_1541_1250.pngimages/BZ_88_1541_1186_1773_1250.pngimages/BZ_88_1773_1186_2031_1250.pngimages/BZ_88_2031_1186_2276_1250.pngimages/BZ_88_1296_1313_1541_1377.pngimages/BZ_88_1541_1313_1773_1377.pngimages/BZ_88_1773_1313_2031_1377.pngimages/BZ_88_2031_1313_2276_1377.pngimages/BZ_88_1296_1441_1541_1505.png术前术后3个月术后12个月images/BZ_88_1541_1441_1773_1505.png9.22±1.72 14.14±1.20 15.69±1.06images/BZ_88_1773_1441_2031_1505.png30.19±4.66 15.83±3.87 9.06±3.55images/BZ_88_2031_1441_2276_1505.png6.08±0.84 2.25±1.02 2.03±0.97

2.2 影像评估

影像测量结果见表2，调节前颈椎整体前凸曲度与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05），调节后、放置内置物后及术后3 d颈椎整体前凸曲度均较调节前显著增加（P＜0.05）。麻醉后调节前手术节段前凸较术前增加（P＜0.05），调节后、内置物放置后及术后3 d手术节前凸段曲度较术前、调节前均显著增加（P＜0.05）。调节后、放置内置物后及术后3 d，整体前凸曲度和手术节段前凸曲度均无显著变化（P＞0.05）。术后各时间点整体前凸曲度较术前显著增加（P＜0.05）。随时间推移，术后整体前凸曲度呈下降趋势，但与术后3 d相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后各时间点手术节段前凸曲度较术前显著增加（P＜0.05），术后手术节段前凸曲度呈下降趋势，但与术后3 d相比差异无统计学意义（P＞0.05）。典型病例影像见图1。

表2 36例患者影像测量结果（°，±s）与比较

表2 36例患者影像测量结果（°，±s）与比较

images/BZ_88_1296_2656_1622_2720.pngimages/BZ_88_1622_2656_1921_2720.pngimages/BZ_88_1921_2656_2276_2720.pngimages/BZ_88_1296_2784_1622_2848.pngimages/BZ_88_1622_2784_1921_2848.pngimages/BZ_88_1921_2784_2276_2848.pngimages/BZ_88_1296_2912_1622_2975.pngimages/BZ_88_1622_2912_1921_2975.pngimages/BZ_88_1921_2912_2276_2975.pngimages/BZ_88_1296_3039_1622_3103.pngimages/BZ_88_1622_3039_1921_3103.pngimages/BZ_88_1921_3039_2276_3103.pngimages/BZ_88_1296_3167_1622_3230.png术前调节后术后3 d术后6个月P值images/BZ_88_1622_3167_1921_3230.png9.82±9.75 15.26±5.84 15.29±8.17 14.86±6.96＜0.001images/BZ_88_1921_3167_2276_3230.png0.81±5.28 6.85±5.28 7.82±4.69 7.35±4.50＜0.001

图1 患者，女，46岁，脊髓型颈椎病36个月，行C4/5、C5/6、C6/7颈椎前路椎间盘切除减压融合术 1a:术前颈椎侧位X线片示C2～7Cobb角为-0.39°，手术节段Cobb角为1.82°1b:术中调节前颈椎侧位X线片示C2～7Cobb角为-4.89°，手术节段Cobb角为-2.81°1c:术中调节后颈椎侧位X线片示C2～7Cobb角为13.35°，手术节段Cobb角为8.43°1d:术后即刻颈椎侧位X线片示C2～7Cobb角为9.40°，手术节段Cobb角为9.04°1e:术后1年颈椎侧位X线片示C2～7Cobb角为14.02°，手术节段Cobb角为4.97°

3 讨论

颈椎ACDF手术因其从椎体前方切除压迫脊髓及神经根的椎间盘及骨赘等，能直接减压脊髓及神经根，术后临床症状能显著改善。本研究结果与既往研究一致，患者术后临床症状显著改善，术后JOA较术前显著增加，而NDI评分和VAS评分较术前显著下降。

ACDF的长期随访发现手术邻近节段常出现ASP，这可能是由于ACDF术后，相邻节段运动及机械应力增加导致［6，7］；生物力学研究提示，随着颈椎矢状位的失衡，邻近节段椎间盘内压增加［8，9］。Katsuura等［10］报道ACDF术后，43%的ASP患者在确诊时存在颈椎曲度不良，包括颈椎曲度变直及后凸，表明ACDF术后颈椎曲度影响ASP发展，维持正常的颈椎曲度可降低ASP的发病率［11］。

针对严重的颈椎后凸、乃至颈椎畸形的患者，在术前及术中持续牵引治疗，以此通过改变术中颈椎曲度，从而在放置内置物后，矫正颈椎畸形［12］。但上述术中牵引的方式，只是颈椎轴向的牵引。对于颈椎后凸不严重，或者颈椎曲度变直的患者，轴向牵引仅能维持颈椎术中中立体位，不能改善乃至增加术中颈椎前凸曲度。颈前路手术椎间融合器联合前路钢板，可有效恢复颈椎前凸曲度［13］，而多节段融合能比单节段融合恢复更多的颈椎前凸［14］。本团队既往ACDF手术患者中，整体及手术节段曲度相较于术前均有显著增加［3，4］。除ACDF手术术式本身对颈椎曲度的恢复外，还可能是因为术前摆放体位时，通过调节颈下圆枕大小及位置来调整及恢复术中颈椎曲度。但以上方法仍存在以下不足：（1）对于术前体位试验阳性或脊髓症状严重的患者，脊髓减压前摆放体位恢复颈椎曲度，可能加重患者脊髓症状；（2）术前调整圆枕大小及位置时间较长，整个过程繁琐，需多次透视确定颈椎前凸曲度是否恢复。为简化该操作，作者研制出可调式电动颈椎前路手术体位固定装置，在术中脊髓及神经根减压完成后，辅助调节颈椎整体及手术节段曲度［5］。该装置轻便与常规手术床完美对接，且操作便捷，一键完成，同时可以进行曲度再调整，保证患者恢复理想颈椎曲度的前提下不进一步增加患者的损伤。解决了传统术中无法对颈椎曲度进行调整的困惑。

本研究尚有如下不足之处：首先，仅通过患者手术前后及调节前后数据进行分析，未设置不使用该装置调节曲度的对照；同时该研究样本量不足。后续研究需进一步增加样本量，随访患者在更长时间上的曲度维持效果。

综上所述，在ACDF手术中，为进一步减少ADP等并发症的发生率，改善临床症状，需维持术后颈椎前凸曲度；通过调节术中颈椎曲度，能维持乃至改善颈椎术后整体及节段曲度。