罗哌卡因联合曲安奈德对肩关节镜术后镇痛及康复效果的研究

吴 勇，袁 政

（江苏省沭阳县人民医院骨科，沭阳 223600）

肩关节是人体的重要活动环节，一旦患病将会给患者的生活、工作带来诸多的不便。我国肩关节疾病的发病率为13%～23%，随着年龄的增加，人体骨质疏松的情况也越来越严重，70 岁以上老年群体肩关节疾病的发病率甚至可达80%以上[1]。随着肩关节镜技术的不断完善，此项技术已在临床上广泛应用。尽管肩关节镜的手术切口较小，但是术后急性疼痛对患者的麻醉复苏及术后康复造成了显著的不良影响[2]。神经阻滞、静脉镇痛泵和口服药物镇痛等是肩关节镜术后常用的镇痛方法[3]，但临床实际使用效果不佳。本研究采用肩盂关节及肩峰下间隙一次性注射罗哌卡因和曲安奈德对接受肩关节镜手术的患者进行术后镇痛，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究按照单中心前瞻性随机对照临床研究方法设计。选取2017 年6 月—2020 年10 月间沭阳县人民医院收治的80 例肩峰撞击综合征患者为研究对象。纳入标准：（1）符合肩峰撞击综合征的诊断标准[4]；（2）Hawkins 试验阳性且尖峰前外侧缘压痛；（3）肩关节外展痛，严重影响工作及正常生活；（4）病程≥6 个月且无手术禁忌证；（5）均知晓本研究的目的及意义并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）其他颈椎病和肩关节疾病；（2）严重的心肺功能障碍；（3）恶性肿瘤；（4）周围神经功能受损病症；（5）认知功能障碍。

采用随机数字表法将患者分为两组，各40 例。对照组中男25 例，女15 例；年龄43～73 岁，平均（57.51±8.93）岁；左肩24 例，右肩16 例；慢性损伤30 例，急性损伤10 例。观察组中男24 例，女16 例；年龄45～72 岁，平均（57.78±8.57）岁；左肩22 例，右肩18 例；慢性损伤27 例，急性损伤13 例。两组患者在性别比、年龄和损伤部位间的差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经江苏省沭阳县人民医院医学伦理委员会批准后进行（伦理号：SYYY2017KS013）。

1.2 治疗方法 术前对所有患者进行全面评估并记录患者的肌力、主动活动度和肩关节疼痛评分。两组患者均由同一组医护人员择期在全麻状态下行肩关节镜肩峰成型、关节腔清理或肩袖修复术。术毕两组患者均接受含芬太尼100 μg 和盐酸格拉司琼注射液6.0 mg 的生理盐水100 mL 静脉自控镇痛（2.0 mL/h），并协助所有患者进行功能训练。对照组患者接受肩盂关节腔及肩缝下间隙注射罗哌卡因20.0 mg；观察组患者接受肩盂关节腔及肩缝下间隙注射罗哌卡因（瑞阳制药有限公司）20.0 mg 和曲安奈德（浙江仙王居制药股份有限公司）40.0 mg。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗效果 显效：肩峰撞击综合征症状均已改善，肩关节功能恢复正常，肩关节外展60°～120°时无明显疼痛症状，正常生活及工作均不受影响；有效：肩峰撞击综合征症状有所改善，肩关节功能有明显改善，肩关节外展60°～120°时有疼痛症状但可忍受，正常生活及工作受到一定的影响；无效：肩峰撞击综合征症状无明显改善，肩关功能恢复效果不明显，肩关节外展60°～120°时有明显疼痛，正常生活及工作仍受到明显影响。

1.3.2 术后疼痛 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对两组患者术前及术后不同时段的疼痛情况进行评分，满分10 分，分值越低表示疼痛越轻[5]。

1.3.3 肩关节功能 采用Constant-Murley 评分对两组患者术前及术后不同时段的肩功能恢复情况进行评价，评分包括力量、活动范围、日常生活等，满分100 分，评分越高表示肩关节功能越好[6]。

1.3.4 生活质量 采用生活质量简易量表（short form health survey，SF-36）对两组患者术前及术后不同时段的生活质量进行评分，换算后满分为100 分，得分越高表示生活质量越好[7]。

1.4 统计学方法 用SPSS 24.0 软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较用独立样本t 检验，组内比较用方差齐性检验；计数资料以n（%）表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较 对照组患者中无效4 例（10.00%），有效20 例（50.00%），显效16 例（40.00%）；观察组中无效3 例（7.50%），有效18 例（45.00%），显效19 例（47.50%）；两组患者的疗效比较差异无统计学意义（χ2=0.505，P=0.777）。两组患者在术后48 h 内均未出现恶心、呕吐和头晕等不良反应。

2.2 两组患者肩关节疼痛程度比较 两组患者术前肩关节VAS 评分间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组患者的肩关节VAS 评分均显著降低（均P＜0.05）。术后1、6、12 h，观察组患者肩关节VAS 评分均明显低于对照组（均P＜0.05），但术后7 d 时两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者肩关节VAS 评分的比较（，分）

表1 两组患者肩关节VAS 评分的比较（，分）

2.3 两组患者术后肩功能恢复情况比较 两组患者术前的Constant-Murley 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 d，对照组患者的Constant-Murley评分有略微增加，但差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者Constant-Murley 评分明显改善（P＜0.05）。术后3 d 时两组患者的Constant-Murley 评分均明显增加（P＜0.05），且随着术后时间的延长Constant-Murley 评分也明显增加（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者Constant-Murley 评分比较（，分）

表2 两组患者Constant-Murley 评分比较（，分）

2.4 两组患者生活质量比较 两组患者术前的SF-36 量表评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 周时两组患者SF-36 量表评分均明显增加（均P＜0.05），且观察组明显高于对照组（P＜0.05）；术后2 周观察组患者明显高于对照组（P＜0.05）；术后4 周和12 周时，观察组患者的SF-36 量表评分略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者SF-36 量表评分比较（，分）

表3 两组患者SF-36 量表评分比较（，分）

3 讨 论

肩峰撞击综合征常发生于中老年群体中，随着年龄的增长其发病率逐渐升高[8]。肩峰撞击综合征患者通常存在肩关节疼痛和活动困难等症状，严重影响患者的生活质量，并给家庭带来了较大的经济负担[9]。随着关节镜技术的发展，越来越多的患者选择肩关节镜微创手术治疗，但术后疼痛往往会影响患者的早期肩关节功能锻炼及功能恢复，严重影响患者的预后，甚至可导致手术失败，因此减轻患者术后疼痛对改善患者围术期的恢复至关重要。临床上用于关节镜术后的镇痛方法主要包括：静脉自控镇痛、局麻药物关节腔持续泵注镇痛、超声引导下肌间沟埋管局麻药物持续泵注镇痛、口服镇痛药物镇痛[10]。但上述镇痛方法往往持续的时间较短，且部分为有创操作，需要在术后进行特殊护理，影响患者的早期功能锻炼。

肩关节镜术中难以避免损伤患者肩关节的滑膜、软骨和韧带等组织，导致患者肩关节局部的血管扩张，通透性增加，组织水肿和白细胞增多，多种原因综合作用于肩关节周围神经引起患者肩关节剧痛。罗哌卡因是一种新型酞胺类长效局麻药物，可收缩血管、延长麻醉药物作用时间，具有感觉与运动神经阻滞分离、低心脏毒性和低神经毒性等优点，且对神经纤维的阻滞作用优于布比卡因[11]。曲安奈德属于长效激素类药物，具有显著的抗炎抗过敏作用，抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外以减少炎症反应；增加肥大细胞的稳定性，减少组胺释放，从而降低毛细血管通透性，减少局部充血及体液外渗。局部使用可显著减轻关节炎患者的炎症反应和关节疼痛[12]。

研究[13]显示，单用罗哌卡因具有很好的镇痛效果，但作用时间仅5～6 h。本研究采用罗哌卡因联合曲安奈德作为肩关节镜术后的镇痛方案，由于罗哌卡因有收缩血管作用，从而延长曲安奈德的吸收时间，所以在短时间内可显著减轻患者的疼痛，且联合用药作用时间较长，在术后12 h 仍有效。在短期和长期内均可显著改善肩关节镜术后患者的肩功能恢复，此外还可在短期内显著改善患者术后的生活质量。

综上所述，罗哌卡因联合曲安奈德显著减轻了肩峰撞击综合征患者肩关节镜术后的疼痛程度，大幅改善了患者术后肩功能的恢复情况，在短期内大幅改善患者的生活质量，值得在临床中推广使用。但是曲安奈德作为激素类药物，大剂量的使用会影响患者关节软骨和肩袖的愈合，因此在临床中应注意使用剂量。