经尿道前列腺钬激光剜除治疗复发性前列腺增生的效果及安全性分析

周 亮，朱 建，李小鑫

（1 江苏省南通市通州区第三人民医院外科，南通 226311；2 江苏省南通市中医院泌尿外科）

良性前列腺增生是引起中老年男性下尿路症状最常见的一种疾病[1]，其症状主要表现为尿频、尿急、夜尿增多等储尿期症状，以及排尿困难、尿线变细、尿后滴沥、尿不尽等排尿期症状。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）是以往治疗良性前列腺增生的金标准[2]，但目前已逐步被激光手术所取代，其中最具代表性的即绿激光前列腺汽化（photoselective vaporization of prostate，PVP）与前列腺钬激光剜除（holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）。在术后随访过程中发现，部分接受TURP 或PVP 治疗的患者，经过一段时间会再次出现腺体增生症状，甚至需要进行二次手术解决排尿相关问题。我科于2015 年6 月开展HoLEP 手术，2019 年6 月已成功完成近300 例，其中17 例为接受TURP 或PVP 手术后再次出现增生复发的患者，现对这17 例患者相关资料进行回顾性总结分析，探讨HoLEP 在治疗二次前列腺手术中的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 17 例患者中既往接受TURP 手术11 例，既往接受PVP 手术治疗6 例。前列腺增生再复发时间平均（5.2±3.5）年，平均年龄（72.3±4.5）岁，前列腺质量平均（68.5±15.3）g。反复发作性肉眼血尿15 例，反复尿潴留4 例，合并膀胱结石3 例。所有患者术前均经直肠指检、直肠前列腺超声检查及前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）检查诊断为良性前列腺增生，PSA 异常者行穿刺活检排除前列腺癌。所有患者术前均行尿流动力学检查，排除神经原性膀胱、膀胱逼尿肌无力等异常。

1.2 手术方法 患者术中行硬膜外麻醉或全身麻醉，常规采取截石位。钬激光设备为科医人公司100 W钬激光系统。初始工作能量设置为2.0 J×30 Hz，后续最大升至2.5 J×40 Hz。术者习惯采用三叶法剜除前列腺组织，对于首次手术中叶切除较为彻底者可直接采取两叶法，省去剜除中叶的步骤，具体手术步骤参阅文献[3]。

1.3 观察指标 记录患者的手术时间、切除前列腺组织质量、手术前后血红蛋白变化、术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间和住院时间，以及并发症发生率；术前和术后12 个月国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）评分、生活质量评分（quality of life，QOL）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、残余尿量（postvoid residual urine，PVR）。

1.4 统计学方法 利用SPSS 19.0 软件对患者术前一般资料、手术资料及术后复查资料进行t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标及随访情况 17 例患者平均手术时间（58.3±17.2）min，术中组织切除质量（35.6±9.2）g，术前血红蛋白平均（131.3±15.2）g/L，术后复查血红蛋白平均（128.6±11.3）g/L，与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后膀胱冲洗时间（1.5±0.4）d，术后尿管留置时间（3.6±1.5）d，术后住院时间（4.6±1.3）d。

患者术后12 个月IPSS 评分、QOL 评分、Qmax和PVR 较术前均明显改善（均P＜0.01），见表1。

表1 患者术前和术后IPSS、QOL 评分、Qmax 和PVR 比较（）

表1 患者术前和术后IPSS、QOL 评分、Qmax 和PVR 比较（）

2.2 并发症情况 所有患者术中均无电切综合征、大出血等重大并发症发生，术后出现短期轻度压力性尿失禁2 例，均于术后3 个月内恢复正常。17 例患者随访至今均无颈口瘢痕性狭窄、血尿、再次尿潴留等并发症发生，所有患者目前仍在定期随访中。

3 讨 论

良性前列腺增生是中老年男性最常见的疾病之一，绝大部分患者伴有中重度下尿路刺激症状，严重影响患者的生活质量，加重经济负担。既往TURP 被认为是良性前列腺增生手术的金标准[2]。随着激光在前列腺增生手术中的应用越来越广泛，其中最具代表性的为PVP 及HoLEP。但两者均要求前列腺增生腺体不能过大（一般建议＜80 g），大体积前列腺行TURP 或PVP 手术，其手术时间及术中术后并发症（如电切综合征、出血等）明显高于中小体积前列腺，且残留腺体较多，为术后前列腺增生复发、术后继发性出血等留下隐患。有研究[4]提出，TURP 术后平均66 个月后有部分患者出现因反复血尿或因前列腺腺体的再次增生引起的排尿困难症状需再次接受手术治疗。

钬激光是稀有元素钬产生的一种脉冲式近红外线激光，波长2 140 nm，对组织穿透深度小，具有良好的切割及止血功能[5]。本研究中17 例既往接受TURP 或PVP 手术的复发性前列腺增生患者均采用HoLEP 手术，效果满意。在实际手术过程中发现，TURP 或PVP 术后复发的患者，前列腺形态主要以两侧叶增生较为多见，这与初次手术时中叶切除较干净有关。对于这类患者，在进行HoLEP 手术时可采取两叶法进行，省去中叶剜除的步骤。但亦有既往行TURP 或PVP 手术2 例患者，在行HoLEP 中可见前列腺仍呈三叶增生型，可能由于第一次接受手术的间隔时间较长，或当时操作的医师经验不足所致，患者腺体表面明显不光滑，呈不规则增生。另外发现5例患者因初次手术导致炎症粘连，在行HoLEP 过程中无法找到明确的前列腺包膜，增加了手术难度，需要术者掌握剜除层次，进行外科解剖性剜除。

术中较为重要的注意事项总结如下：（1）如何快速有效的找到前列腺包膜。从精阜旁5、7 点处开始爆破寻找包膜，采用低能高频、斜铲式方法，寻找包膜时能量不需要过高，否则易打穿包膜，从而干扰正确平面的寻找，一般将钬激光能量调至2.0 J×30 Hz，待需行组织切割时，再将能量逐步上调[6]。（2）有效地进行手术创面止血，为后续组织粉碎提供清晰的视野。HoLEP 手术止血时需将钬激光光纤靠近出血点，一般距离保持在2 mm 左右，从而有效进行点对点精确止血[7]，距离太远无法有效止血，太近则容易击穿包膜，有损伤静脉窦的风险。（3）粉碎前列腺组织时，需保证膀胱充分充盈。一般采用两路通道同时进水的方法，可以快速充盈膀胱，同时在粉碎器吸引过程中，始终保持膀胱充盈状态，创面出血致视野不佳时不可盲目进行组织粉碎，因为这样有将膀胱组织误认为前列腺腺体进行粉碎操作的风险[8]。本文17例患者术后随访中排尿情况均得以改善，2 例患者术后出现短期轻度压力性尿失禁，通过盆底功能锻炼均于术后3 个月内恢复正常。因此，HoLEP 治疗TURP 或PVP 术后复发的患者是安全有效的。

综上，HoLEP 手术具有术中出血少、术后膀胱冲洗时间短、留置导尿时间短、住院时间短、恢复快等特点，对于高龄及体积较大的前列腺增生患者具有极高的安全性[9-10]。是目前公认的治疗前列腺增生患者的终极微创手术方式，同样可作为复发性前列腺增生理想的手术方法。本研究由于样本量相对较少，随访时间偏短，后期仍需要大样本研究及随访来进一步证实。