胃癌根治术后肺部感染早期预警评分表的构建

陈 芳，刘丙云，曹晓倩，王 琛

淮北市人民医院，安徽 235000

胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率、死亡率均较高[1]。胃癌根治术是胃癌最有效的治疗手段，肺部感染是胃癌根治术后常见并发症之一，术后肺部感染对病人的恢复产生不良影响，严重者甚至危及生命[2]。术后尽早发现肺部感染并予以护理干预对改善胃癌病人的预后具有重要意义。改良早期预警评分(Modified Early Warning Score，MEWS)包括心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识5 项指标[3]。MEWS 作为识别临床危重症病人有效病情观察工具，已在护理工作中广泛使用。C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是临床常用的炎症指标，已有研究证实其对胃癌术后并发症的预测价值。血清清蛋白（albumin，Alb）水平可反映机体营养状况，C-反应蛋白/清蛋白比值（C-reactive protein/albumin ratio，CAR）与病人术后并发症的发生更为密切。Toiyama 等[4-5]报道显示，CAR值与胃癌术后并发症及总体生存期有关。因此，本研究从临床护理工作出发，以MEWS联合CAR 值为基础，构建胃癌术后肺部感染早期预警评分表，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年6 月—2020 年12 月在我院接受胃癌根治术的病人。纳入标准：年龄≥18 岁；顺利进行胃癌根治术；术后病理检查证实为胃癌。排除标准：晚期胃癌（腹腔广泛转移、远处器官转移）；临床资料缺失；合并严重的心、肺、肾等器官功能障碍者；长期卧床且生活无法自理病人；术前输注白蛋白病人；术后转至重症监护病房（intensive care unit，ICU）监护的病人。肺部感染诊断标准：肺部查体发现新出现的啰音或胸部影像学检查发现新的浸润性改变、实变且符合下列至少1 项：体温≥38.5 ℃，新出现脓性痰或痰液性状发生改变，支气管刷、活检或气管分泌物培养分离得到致病菌[6]。共纳入病人221 例，其中肺部感染者18 例，未发生肺部感染者203 例。

1.2 资料收集 从医院电子病历中收集资料，包括年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、吸烟史、饮酒史、合并症（糖尿病、高血压、心脏病、肺部疾病）、营养风险筛查简表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、手术持续时间、术中失血量、术后第3 天实验室检查指标（CRP、Alb)、肺部感染确诊前24 h 内生命体征（最快呼吸、最高体温、最快心率）、主诉（切口疼痛、咳嗽咳痰情况）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计学分析，定性资料进行χ²检验，定量资料进行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。将具有统计学意义的影响因素进行多因素二元Logistic 回归分析，采用Hosmer-Lemeshow 检验，确定独立危险因素，保存回归分析结果中预测概率值用于绘制受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）。独立危险因素中连续性变量绘制ROC，依据约登指数确定截断值并进行分组，分类变量以有或无区分，根据回归分析结果中各独立危险因素分别赋值构建胃癌术后肺部感染早期预警评分表。

2 结果

2.1 胃癌根治术后肺部感染危险因素的单因素分析 本研究共纳入221 例病人，发生肺部感染者18 例，发生率为8.14%。病人一般资料及胃癌根治术后肺部感染危险因素的单因素分析见表1。

表1 胃癌根治术后肺部感染危险因素单因素分析结果

2.2 多因素二元Logistic 回归分析 确定了4 个独立危险因素，包括咳嗽咳痰困难、吸烟史、CAR、最高体温。见表2。

表2 胃癌根治术后肺部感染多因素二元Logistic 回归分析

2.3 ROC 曲线 将独立危险因素中的变量及模型预测概率分别绘制ROC 曲线，见图1。回归模型预测概率的曲线下面积（AUC）=0.99，95%CI[0.97，1.00]，P＜0.001。见表3。依据ROC 曲线中敏感度及特异性计算连续变量CAR、最高体温的约登指数，结果显示CAR≥2.71、最高体温≥37.8 ℃为预测胃癌术后肺部感染的最佳截断值。依据表2 中各独立危险因素回归系数最终确定胃癌术后肺部感染的早期预警评分表（Lung Infection Early Warning Scale，LI-EWS）：咳嗽、咳痰困难（3 分），吸烟史（3 分），CAR≥2.71（3 分），最高体温≥37.8 ℃（2 分），见表4。将确定的早期预警评分表运用于原始数据，计算每个病人的具体得分并绘制早期预警评分表（LI-EWS）的ROC 曲线，AUC=0.97，95%CI[0.92，1.00]，P＜0.001。见图2。根据约登指数确定LI-EWS 评分的最佳截断值为7 分，将221 例病人进行风险分级：0～7 分为低风险组，8～11 分为高风险组，两组肺部感染率差异具有统计学意义（χ2=112.29，P＜0.001），见表5。

图1 胃癌根治术后肺部感染预测模型及各独立危险因素ROC 曲线

表3 受试者ROC 的AUC

表4 胃癌根治术后LI-EWS 评分表

图2 胃癌根治术后LI-EWS 的ROC 曲线

表5 221 例病人风险分级比较单位：例

3 讨论

肺部感染是胃癌根治术后常见并发症之一，不仅会延长病人住院时间，增加治疗费用，给病人带来极大的身体及经济负担，严重的肺部感染甚至导致病人死亡，还可能造成医疗纠纷[7]。因此，如何早期识别术后发生肺部感染的高危病人并给予干预就显得至关重要。据报道，年龄、吸烟史、糖尿病、手术时长、术中输血、术中低体温、体质指数、胃管留置时间、术后卧床时间等为术后肺部感染的危险因素[8]。然而，以上因素不具有即时性，不能早期反映病人术后肺部感染发生的风险程度。护理工作者与病人接触最为密切，不仅能够实时监测病人生命体征的变化，同时可以及时获取病人不适主诉，帮助临床医生了解病人术后恢复情况，更好地判断病人的预后。从护理工作者角度出发，本研究纳入了肺部感染确诊病人生命体征（体温、呼吸、心率），结果显示肺部感染确诊前24 h 内最高体温≥37.8 ℃为术后肺部感染的危险因素。然而术后吸收热同样会导致类似的生命体征改变，如体温升高、心率加快、呼吸急促等，临床工作中两者容易混淆。本研究联合纳入病人不适主诉、临床一般资料和炎性指标，通过单因素及多因素分析，排除混杂因素的影响，得出了胃癌根治术后肺部感染的4 个独立危险因素：主诉咳嗽咳痰困难、吸烟史、CAR≥2.71、肺部感染确诊前24 h内最高体温≥37.8 ℃。并建立了LI-EWS，经过Hosmer-Lemeshow 检验和受试者工作特征曲线分析显示本研究建立的早期预警评分表效能显著。Lugg等[9]研究认为，吸烟与术后肺部感染发生有关。本研究进一步明确了吸烟是胃癌病人术后肺部感染的独立危险因素，长期接触烟草中有毒颗粒或气体可诱发炎症介质的释放，抑制气道内的纤毛运动，降低肺部表面活性物质的活性，增加气道黏液分泌，降低支气管黏膜的清除能力，增加术后肺部并发症的发生率[10-11]。而CRP 水平作为炎症指标，Alb 水平作为营养状况指标，均被证实对胃癌术后的早期并发症具有预测价值，CAR 结合了炎症和营养两种指标，同时考虑了病人的炎症状态和营养状况，对预测术后并发症有更高的准确性。许晓蕾等[5]报道了CAR 在预测胃癌术后早期并发症中的价值；徐明月等[12]报道了高CAR 与结直肠癌术后并发症密切相关。此外，CAR 值在儿童复杂性阑尾炎及胰十二指肠切除术后病人并发症的预测中均具有重要意义[13-14]。本研究表明，术后第3 天的高CAR值是胃癌术后肺部感染的独立危险因素。众所周知，病人术后排痰不畅是并发肺部感染的原因之一，咳嗽无力的病人无法自主及时地将痰液排除，容易导致气道阻塞，进而使肺部呼吸功能下降，且痰液滞留处容易形成感染病灶，使其更加黏稠，导致排痰困难情况进一步恶化[15-17]。本研究得出年龄及切口疼痛是胃癌根治术后肺部感染的危险因素，但进一步分析并未明确年龄及术后切口疼痛为肺部感染的独立危险因素。同时，基于早期预警评分表，本研究建立了胃癌术后肺部感染的风险分级，即评分0～7 分为低风险组，8～11 分为高风险组，两组肺部感染率差异具有统计学意义（χ2=112.29，P＜0.001）。在临床工作中，对于高危病人，应嘱其在术前2 周戒烟，强调戒烟的重要性，以减少烟草对呼吸道的刺激；对于咳痰困难者积极寻找原因，并在原有护理基础上联合饮水护理、雾化吸入治疗、环境调控等方案；严密观察病人体温及CAR 指标，及时采取预见性干预措施，避免肺部感染的发生。本研究为回顾性研究，存在纳入样本例数偏少且并未进行前瞻性验证的局限，期待多中心、大样本的前瞻性验证，进一步提高该评分表的效能和稳定性。

综上所述，本研究通过分析221 例胃癌根治术后病人的相关临床资料，构建了胃癌术后肺部感染早期预警评分表，经检验具有良好的预测准确性和临床实用性，可为临床医务人员的判断提供有效帮助并及时干预治疗，以期提高胃癌病人预后。