生长抑素联合鼻肠梗阻导管治疗老年胃肠术后早期炎性肠梗阻患者的临床效果分析

张朝阳

河南项城市第一人民医院普外科 项城 466200

术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus,EPII)是腹部术后常见的一种并发症，多发生在手术后2周左右，临床以腹胀、腹痛、呕吐、停止排气和排便等为主要表现；是手术创伤和机体的炎症应激反应导致的小肠壁水肿、渗出而形成的动力性与机械性同时存在的粘连性肠梗阻[1]。若未及时处理恢复肠道功能，可引起水和电解质紊乱、酸碱平衡失调等并发症，严重影响患者术后顺利康复。由于EPII的手术治疗难度较大，而且有导致肠瘘、短肠综合征，以及粘连性肠梗阻的发生风险，故临床应首选非手术治疗[2-3]。近年来我们对收治的29例老年胃肠手术EPII患者在常规治疗的基础上，通过胃镜将鼻肠梗阻导管放置在空肠起始附近行持续减压，同时联合生长抑素24 h持续静脉泵入，均获满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-01—2021-09在我院普外科接受治疗的29例老年胃肠手术EPII患者的临床资料。纳入标准：(1)均根据近期手术史(胃癌根治术10例、结直肠癌根治术8例、胃十二指肠穿孔修补术7例、阑尾切除术4例)、临床表现(术后胃肠功能恢复开始进流质饮食后出现腹胀、呕吐、停止排气等症状；但未见肠型、蠕动波，未扪及肿块；肠鸣音减弱或消失。体温、脉搏均在正常范围)、X线片(小肠肠管扩张及多个小气液平)和CT扫描结果(小肠肠管扩张及肠壁和系膜水肿、肠腔积液)确诊[4]。(2)年龄≥60岁，依从性好，临床及随访资料齐全。排除标准：(1)伴有严重心、脑、肾、肝等基础病变者。(2)合并肠扭转、肠套叠、吻合口狭窄等引起的机械、麻痹肠梗阻者；怀疑有较窄肠梗阻可能的患者[5]。男21例，女8例，年龄(67.23±5.39)岁(范围：62～73岁)，体质量指数(22.23±3.31)kg/m2(范围：18～32 kg/m2)，发生EPII的时间为术后(6.78±2.18)d(范围：4～14 d)。

1.2治疗方法(1)常规治疗：禁饮食、全胃肠外营养支持、纠正水和电解质紊乱、维持酸碱平衡。以利于消化道充分休息、补充营养和防止内环境失衡。静脉滴注地塞米松5～10 mg，1次/d，连续应用1周，以抑制机体的炎症应激反应及消除小肠壁和系膜水肿。应用抗生素(头孢类、替硝唑)预防感染。(2)生长抑素：醋酸奥曲肽注射液皮下注射，5 mg/次，1次/d，连续应用1周。以抑制消化液分泌，减轻小肠肠管扩张和肠腔积液[6]。(3)放置鼻肠梗阻导管：静脉麻醉，患者取右侧卧位，在胃镜引导下将鼻型肠梗阻导管通过幽门、十二指肠各部，放置到空肠起始附近。15 mL注射用水注入到导管前的水囊内。退出胃镜和导管内的导丝，外接负压装置，持续进行减压，直至肠梗阻完全缓解[7]。(4)病情观察：在非手术治疗期间，严密观察患者的全身情况与腹部体征。一旦出现发热和腹膜炎体征，或存在机械性肠梗阻因素时，应及时实施手术探查。(5)拔管指征：肛门恢复排气、肠梗阻的症状和体征完全缓解，X线摄片和CT扫描结果显示小肠肠管及其系膜的病理变化已显著改善，可循序渐进行常压引流、停止引流、经口进流质食物，若病情未出现反复，可放出水囊内的注射用水，拔出鼻肠梗阻导管。逐渐由流质食物过渡到普食。

1.3观察指标(1)肠鸣音恢复时间、肛门恢复排气时间、腹胀等症状消失时间、气液平面消失时间，以及恢复进食时间。(2)分别于治疗前和治疗后1周时抽取患者的外周静脉血，由本院检验科检测患者的血清C反应蛋白(CRP)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)炎症应激指标水平和白细胞计数(WBC)。

2 结果

本组29例患者均获治愈。肠鸣音恢复时间(39.86±7.67)h(范围：27～48 h)，肛门恢复排气时间(42.36±3.79)h(范围：38～50 h)、腹胀等症状消失时间(5.86±2.23)d(范围：3～13 d)、气液平面消失时间(7.68±2.25)d(范围：5～14 d)。恢复进食时间(12.46±6.42)d(范围：10～15 d)。治疗后1周时患者的血清CRP、NE、Cor水平和WBC计数均较治疗前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后患者的炎症应激指标和WBC计数比较

3 讨论

EPII主要由于手术创伤和炎症应激反应导致的小肠壁水肿、渗出，出现炎性细胞浸润，释放大量细胞坏死因子，纤维素增多，最终导致肠管、腹膜广泛粘连，肠道蠕动受限，从而形成炎性肠梗阻[7]。因此，对有近期腹部手术史，尤其是胃肠道手术史；在术后胃肠功能恢复开始进流质饮食后出现明显肠梗阻症状，但查体仅发现腹部质地坚韧，未见肠型、蠕动波，未扪及肿块，肠鸣音减弱或消失。体温、脉搏均在正常范围。X线片显示小肠肠管扩张及多个小气液平，CT扫描结果显示小肠肠管扩张及肠壁和系膜水肿、肠腔积液；在排除机械性和麻痹性肠梗阻后，临床即可做出EPII诊断。由于老年患者的生理机能下降，特别是网状内皮系统功能减弱，重要器官已出现不同程度的退行性变，免疫功能与防御功能相对低下，故发生EPII的风险更高。加之小肠肠管扩张及肠壁和系膜严重水肿、积液，小肠肠管间、肠管与周围器官和组织间的致密粘连，不但极大增加了手术难度，而且提升了肠瘘、短肠综合征等并发症，以及粘连性肠梗阻的发生概率；文献资料显示，针对EPII的发病机理采取相应的非手术治疗措施控制机体的炎症应激反应，可获得良好的临床效果，故主张首选非手术治疗，生长抑素联合经鼻肠导管是有效的一种治疗手段[8]。

经鼻肠梗阻导管前端设置了一个水囊，气囊后端的引流管上有多个侧孔。通过前端水囊内液体的重力及小肠蠕动，使经鼻肠梗阻导管在小肠内中不断前行，接近或达到梗阻肠管的近端，持续引流出梗阻段近端的肠腔内积聚的液体或气体，减轻肠管壁的充血水肿。因此可在较短时间内降低肠腔内的压力、改善肠壁的血供。由于EPII初期，消化液分泌量很大且积聚于肠腔内，不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张，加重电解质紊乱，使肠功能的恢复受到影响；而且持续肠梗阻又加重了机体炎症应激反应。此时单纯应用经鼻肠梗阻导管减压的治疗效果受到影响[6-7]。生长抑素能够抑制消化液分泌和增加肠管吸收能力，故有利于肠壁血液循环的恢复，加速炎症吸收和促进肠壁水肿消退。研究亦发现，在全肠外营养基础上联合应用生长抑素治疗，可使消化液分泌减少90%以上，故推荐联合应用生长抑素[8]。

奥曲肽是一种人工合成的环状多肽生长抑素类似物，能够抑制消化液的分泌，促进消化液吸收，改善肠管血运，降低肠内压力，从而起到维护黏膜屏障完整和减轻毒素吸收，加速炎症消退的效果[9]。因此，生长抑素联合鼻肠导管减压能够起到协同增效作用，从而达到尽快缓解症状，进一步提高临床治疗效果。本研究结果显示，29例患者均获治愈。治疗后胃肠功能及影像学病理变化均能顺利恢复；患者的血清CRP、NE、Cor水平和WBC计数均较治疗前显著改善，差异均有统计学意义。充分表明生长抑素联合经鼻肠梗阻导管治疗老年胃肠手术EPII患者的临床效果。

非手术治疗期间需要注意：(1)老年胃肠手术患者术前应做好充分评估，完善预防EPII的各项针对性措施。(2)密切观察患者的病情及影像学检查结果。对肠梗阻无缓解或可疑发生绞窄性肠梗阻的患者应及时中转手术治疗。避免出现肠坏死、感染性休克等严重并发症风险[10]。(3)EPII有效缓解后，积极做好康复指导，嘱患者膳食清淡，适当增加粗纤维食物摄入量，细嚼慢咽，合理有氧运动，降低复发风险。由于本研究样本量较少，随访时间不长，其确切疗效仍需今后开展更多临床试验予以验证。

综上所述，对老年胃肠手术EPII患者，在常规治疗的基础上采用生长抑素联合鼻肠梗阻导管减压治疗，有助于降低炎性反应程度，缩短康复进程，提高治疗有效率。但在非手术的治疗过程中，应严密观察患者的腹部体征与全身情况。一旦出现发热和腹膜炎体征，或存在机械性肠梗阻因素时，应及时实施手术探查，以免贻误治疗。