基于德尔菲法的尘肺病证候分布及特征分析*

赵虎雷，春 柳，谢 洋,李建生

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000; 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

尘肺病是我国最常见和最严重的职业病，已成为我国重大公共卫生和社会问题之一[1-3]。目前，我国尘肺病累积报告人数超过87万例[4]，2002—2016年间接触矽尘职业人群矽肺患病率为12.7%(95% Cl：10.8%～14.6%)[5]，病死率高达31.2%[6]，尤其是我国的重工业城市，尘肺病发病率居高不下[7]，并呈现年轻化趋势[8]。尘肺病一年使我国损失约1 845亿元，经济负担沉重[2]。目前，尘肺病缺乏理想有效的治疗药物，研究者在中医药治疗尘肺病方面进行了积极的探索，结果发现，中医药在改善尘肺病患者的临床症状、提高运动耐力和生活质量等方面具有一定优势[9-12]。目前，尘肺病的中医辨证分型众多，缺乏统一、规范的证候诊断标准，势必影响中医规范诊疗及特色优势的发挥，亟待开展尘肺病证候规范性研究。德尔菲法是主要通过多次信息交流与反馈校正，根据受访专家的综合意见，从而对测评对象进行客观评价(定量+定性)的一种预测、评价及优化方法[13-14]，以专家问卷调查提高证候标准的指导性[15]，在证候诊断标准的研制中具有重要的价值，并被广泛运用[16-17]。本课题组在前期文献研究的基础上结合临床调查研究结果，编制专家问卷，采用德尔菲法对专家意见进行分析，探讨尘肺病的证候分布及临床特征，为尘肺病证候诊断标准的建立提供依据。

1 对象与方法

1.1 专家遴选

为较为全面地采集专家意见，提高研究结论的可信度，选择来自全国不同地区医院、从事职业病领域中医或中西医结合临床工作10年以上、理论基础扎实、临床经验丰富且对尘肺病中医诊疗有一定研究的专家。

1.2 问卷制定及内容

问卷内容主要包括：专家基本信息，包括姓名、性别、工作单位、联系方式、通信地址；尘肺病证候及各证候诊断指标重要性评价，不同尘肺病分期证候分布评价；对指标的熟悉程度及判断依据。其中证候及证候诊断指标的条目池是综合前期文献研究及临床调查研究结果，将较为常见的证候如燥邪犯肺证、痰湿阻肺证、痰热蕴肺证、肺气虚证、肺气阴两虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证、血瘀证及其症状构成本调查表的条目池，制定专家问卷。问卷采用半开放的形式，专家可根据临床经验对咨询条目进行修改和补充填写。

1.3 评价指标及量化

专家问卷中，证候及各证候诊断指标重要性评价采用5分量表法赋值，其中5分表示很重要，4分表示重要，3分表示一般，2分表示不太重要，1分表示很不重要；专家熟悉程度分为5个等级，依次为很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，分别赋值为1.0，0.8，0.6，0.4，0.2；判断依据分为理论分析、实践经验、国内外同行的了解、直觉 4 类，其影响程度分别为大、中、小，分别赋予不同的量化值。

1.4 统计分析方法

根据专家调查问卷数据，采用SPSS 22.0统计分析软件，对参与问卷调查专家的基本信息和所获得中医证候及相关症状结果进行统计，对专家意见的集中程度和协调程度以均数、满分比及变异系数对数据进行分析处理，并按均数、满分比及变异系数对条目进行排序。

设定均值≥4.00、变异系数≤0.2、满分比≥30%，作为筛选尘肺病临床常见证候的标准；设定在尘肺病不同分期的证候分布中，专家人数大于1/2的情况下为达成共识；设定均值>4.00、变异系数≤0.2的症状作为各证候主症；设定均值3.00～4.00、变异系数≤0.3的症状作为各证候次症。

2 结 果

2.1 专家基本情况

此次专家咨询共回收专家问卷21份，来自河南、安徽、湖北、辽宁、山东等9个省份15个城市，专家所从事的研究领域涵盖中医/中西医结合呼吸科学、职业病等方向。男女比例为1.1∶1；正高16名，副高4名，中级1名；受访专家平均年龄为(50.00±6.62)岁；从事本专业时间平均(26.10±7.94)年。

2.2 专家积极系数

本研究的专家问卷调查共发出23份，收回21份，均为有效问卷。专家问卷的回收率为91.3%，专家积极系数为91.3%，受访专家的积极程度相对较高，且反馈性较佳。

2.3 专家权威系数

本轮专家熟悉程度系数Cs为0.80，判断系数Ca为0.92，专家权威程度系数Cr=(Cs+Ca)/2=0.86。

2.4 专家意见协调程度变异系数

第二轮专家问卷的Kendall协调系数为0.167(χ2=584.710，P=0.000)。

2.5 证候分布及各证候诊断指标重要性评价

2.5.1 证候分布

尘肺病证候的均值范围为3.90～4.52，变异系数范围为0.13～0.25，满分比范围为28.57%～61.90%；将满足均值≥4.00、变异系数≤0.2、满分比≥30%的燥邪犯肺证、痰湿阻肺证、肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、血瘀证作为尘肺病常见证候，见表1。

表1 尘肺病证候重要性评分的均值、变异系数、满分比

2.5.2 不同分期证候分布

尘肺病临床分为一期、二期、三期3个分期。尘肺病一期以燥邪犯肺证(76.19%)为主；二期6种常见证候均出现，以痰湿阻肺证(76.19%)、肺气虚证(85.71%)、肺脾气虚证(85.71%)为主；三期痰湿阻肺证、肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、血瘀证均出现，以肺肾气虚证(90.48%)、血瘀证(90.48%)为主。见表2。

表2 不同分期的证候分布

2.6 常见证候的主症和次症

2.6.1 燥邪犯肺证

燥邪犯肺证各症状均值、变异系数分布见表3。主症：干咳，痰黏难咯，痰少，口干，舌苔燥，咽干，舌质红。次症：脉数，脉细，舌苔薄黄，舌苔少，痰中带血，气短，口渴，喘促。

表3 燥邪犯肺证各症状的均值与变异系数

2.6.2 痰湿阻肺证

痰湿阻肺证各症状均值、变异系数分布见表4。主症：咯痰，痰多，咳嗽，舌苔白腻，痰色白，舌体胖大，舌边齿痕，舌苔滑，肢体困倦，脉滑，舌质淡，脉濡。次症：胸闷，纳呆，胃脘痞满，脉滑，食少，气短，脉缓。

表4 痰湿阻肺证各症状均值、变异系数分布

2.6.3 肺气虚证

肺气虚证各症状均值、变异系数分布见表5。主症：乏力，神疲，舌苔白，舌苔薄，易感冒，自汗，舌质淡，咳嗽，恶风，脉沉细。次症：痰质稀，气短，脉弱，喘促，咯痰，胸闷。

表5 肺气虚证各症状均值、变异系数分布

2.6.4 肺脾气虚证

肺脾气虚证各症状均值、变异系数分布见表6。主症：神疲，乏力，舌质淡，舌边齿痕，舌苔白，咳嗽，纳呆，自汗，气短，食少，大便溏薄，脉沉，咯痰，痰色白。次症：喘促，脉细，胸闷，胃脘痞满。

表6 肺脾气虚证各症状均值、变异系数分布

2.6.5 肺肾气虚证

肺肾气虚证各症状均值、变异系数分布见表7。主症：动则喘甚，喘促，气短，畏风寒，腰膝酸软，舌质淡，舌苔少，神疲，乏力，耳鸣，脉弱，夜尿多，易感冒，面目虚浮。次症：脉沉细，咳嗽，自汗，小便频数，咯痰，咳时遗尿。

表7 肺肾气虚证各症状均值、变异系数分布

2.6.6 血瘀证

血瘀证各症状均值、变异系数分布见表8。主症：舌质紫暗，舌下络脉迂曲，粗乱，舌有瘀斑或瘀点，面色晦暗，口唇，爪甲青紫，脉涩，胸痛，痰中带血，脉弦，喘促，脉细。次症：胸闷，咳嗽。

表8 血瘀证各症状均值、变异系数分布

3 讨 论

证候是中医治疗立法处方的依据，证候诊断客观化、标准化是辨证论治规范化的基础[18]。常见证候的确定及其主、次症的判别是证候诊断标准建立的关键环节[19-20]。德尔菲法是建立在很多专家的专业水平、专业知识和实际经验上的群体决策行为，具有匿名性、反馈性和统计性的特点，是一种重要的评估和决策手段[21-22]，近年被广泛运用于医学领域专家共识或诊疗指南的制定[23-25]。本研究在前期文献研究基础上，结合临床调查研究结果制定专家问卷，对尘肺病证候分布及其特征进行分析，以期为建立统一、客观、规范的尘肺病证候诊断标准提供依据。

本研究回收合格问卷21份。专家积极系数91.3%，专家权威系数0.86，表明专家积极性、权威性及可信度较高；均数表示专家意见集中程度，本研究各个条目均值波动在3.05～4.86，表明专家意见较为集中；变异系数反映专家对于调查条目的重要性评价是否一致，各个条目变异系数波动在0.07～0.34，表明专家意见较为一致。

本次专家问卷常见证候的判定参考的变量主要是均数、变异系数及满分比。经课题组讨论，参照数据的分布并结合临床实际，设定常见证候需满足均值≥4.00、变异系数≤0.2、满分比≥30%时证类属性恰当，可作为筛选尘肺病临床常见中医证候的标准之一。本次研究结果显示，燥邪犯肺证、痰湿阻肺证、肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、血瘀证符合上述条件，可作为尘肺病常见证候；痰热蕴肺证、肺气阴两虚证因变异系数>0.2而排除；肺肾气阴两虚证因均值、变异系数、满分比均不满足要求而排除。此研究结果与前期临床调查研究结果较为一致。在不同的疾病分期中，尘肺病一期以燥邪犯肺证为主，尘肺病早期粉尘入肺，沉积肺内，尘邪性燥有毒，耗伤肺津，故证候多以燥邪伤肺为主；尘肺病二期各证候较多出现，以痰湿阻肺证、肺气虚证、肺脾气虚证为主，考虑因疾病进一步发展，肺气受损，肺病及脾，肺脾气虚，津液代谢失常而酿痰湿，故形成肺气虚、肺脾气虚为主,兼有痰湿之证；尘肺病三期各证候也较多出现，以肺肾气虚证、血瘀证为主，肺病日久，母病及子而为肺肾俱虚，尘毒沉积不去，痹阻气机，痰凝气滞，血行不畅，化而为瘀，故多见肺肾气虚、血瘀证。

本次专家问卷常见证候主、次症的判定参考的变量主要是均数及变异系数。经课题组讨论，认为设定均值>4.00、变异系数≤0.2为主症，同时满足均值≥3.00、变异系数<0.35为次症，结合临床实际可以较为全面地反映证候的特征，故以此为标准筛选常见证候的主、次症。如：燥邪犯肺证中干咳、痰黏难咯、痰少、口干、舌苔燥、咽干、舌质红，满足均值>4.00、变异系数≤0.2，设定为主症；脉数、脉细、舌苔薄黄、舌苔少、痰中带血、气短、口渴、喘促，根据标准设定为次症；大便秘结、手足心热、午后潮热虽均值≥3.00，但变异系数>0.3，说明专家意见较为不一致，应结合前期临床调查研究结果进一步判别。

本次专家问卷设置为半开放性形式，专家可对问卷内容进行补充和修改。如：证候部分，1位专家建议增加“络脉瘀阻证”，经课题组讨论，络脉瘀阻证与本研究中血瘀证病机相同，均为尘肺病日久、多有尘毒痹阻肺络而成，结合相关术语规范，考虑将常见证候“血瘀证”改为“瘀阻肺络证”。关于各证候的主、次症，有专家建议将肺肾气虚证中的“咳时遗尿”修改为“咳时尿失禁”，结合课题组讨论，经进一步查阅相关术语规范，“咳时遗尿”为规范用语，故保留原来的“咳时遗尿”为肺肾气虚证之次症。

本研究基于德尔菲法，在定性分析的基础上以评分的方式进行定量评估，探讨尘肺病证候分布及其主、次症。然而，德尔菲法是根据专家经验设定参数的条目筛选方法，在一定程度上存在主观性，尚需进一步结合临床调查结果综合分析判定，从而为建立统一、客观、规范的尘肺病证候诊断标准提供依据。