MRI测量产前骨盆倾斜度与阴道分娩结局的关系

张若仙，何玉琴，吴松鑫，唐雯，雷琼，刘国成，江魁明

随着近年来我国生育政策的调整和民众思维观念的转变，人们对于分娩方式的选择更加科学和谨慎，阴道分娩作为一个自然过程，得到了更多的关注和推崇，因而产前对阴道分娩安全性的评估在这一时期显得更为重要。骨产道是与阴道分娩密切相关的重要因素之一，在临床工作中，对于骨产道的评估已有较为明确的标准[1]，主要涉及的骨盆径线为骶耻外径、坐骨棘间径、坐骨结节间径、对角径。多数文献认为骨盆倾斜度也可能是影响阴道分娩的因素之一，影响机制可能为骨盆倾斜度增大改变产轴方向，影响分娩机转，阻碍胎头入盆和娩出[2]；而目前国外权威妇产科书籍24版《威廉姆斯产科学》认为对于头先露的产妇来说，单纯的骨盆测量结果对阴道分娩结局的影响有限，满意的产程进展是最好的骨盆测量仪[3]。骨盆倾斜度在阴道分娩结局中的实际临床意义尚有待进一步评估。

以往的产妇骨盆倾斜度测量方法主要为经验测量、外测量器测量，得到一个估测值，而非直接在骨盆据点上进行测量，测量误差较大[4]，且缺乏新的精准且适用于产妇的测量方法应用于临床。近年来有学者采用MRI骨盆三维重建技术进行骨盆径线及角度的测量[5-7]，测量精准，具有一定的临床价值，但此技术需要借助其它软件，目前技术上尚未普及。本研究利用国内外已广泛应用和认可的常规MRI，发挥其便捷、安全、大视野、目标点显示明确的优势，旨在探讨产前骨盆倾斜度与阴道分娩结局的关系。

材料与方法

1.病例资料

收集2016年9月至2019年7月在我院住院的分娩产妇。病例纳入标准：足月妊娠、单胎、头位、初产妇、有阴道试产的强烈愿望。病例排除标准：存在妊娠合并症或并发症、骨盆狭窄、脐带或胎盘异常、羊水异常、巨大儿、使用催产素或分娩镇痛、有MRI检查禁忌症(体内金属植入物、幽闭恐惧症等)。最终纳入有效样本共161例。获取患者知情同意并签署知情同意书后在产前一周内进行MRI骨盆测量，本研究获广东省妇幼保健院伦理委员会批准(批号：201801046)。

2.检查方法

MRI骨盆倾斜度测量采用GE BRIVO MR355 1.5T全身磁共振扫描仪，体部线圈。患者取仰卧位，位于床面中央，正中矢状位与床面垂直，双手置于胸前，双腿自然伸直并拢。采用骨盆矢状面进行扫描，扫描范围为一侧髂骨外侧缘至对侧髂骨外侧缘。采用2D T2SSFSE序列进行扫描，扫描参数：TE 68.0 ms，TR 2000 ms，视野40 cm×40 cm～44 cm×44 cm，层厚5 cm，层间距1 cm，激励次数1。所有图像数据均以DICOM格式刻碟保存。

骨盆倾斜度测量方法：骨盆正中矢状面测量骨盆入口平面(耻骨联合上缘与骶1椎体前上缘连线)与检查床面的垂直面之间的夹角(图1、2)；

图1 骨盆正中失状面SSFSE序列。 图2 骨盆倾斜度标准测量。

依据阴道试产结局/骨盆倾斜度大小对研究对象进行分组，探究两者间的关系，进一步分析骨盆倾斜度在阴道分娩结局中的意义。

3.统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料的组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.产妇一般情况

161例产妇中自然分娩126例，产钳助产、吸引产14例，试产失败中转剖宫产21例。试产失败中转剖宫产的产妇中发生胎儿宫内窘迫9例，宫颈水肿并血压升高2例，持续性枕横位2例，持续性枕后位1例，相对头盆不称2例，胎头下降停滞2例，产程进展缓慢伴发热、胎心增快3例。

自然分娩产妇与助产、试产失败中转剖宫产产妇的一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 两组产妇一般情况比较

2.骨盆倾斜度与阴道分娩结局的关系

自然分娩组的骨盆倾斜度为(63.02±6.14)°，助产、试产失败中转剖宫产组的骨盆倾斜度为(63.02±6.14)°，两组差异无统计学意义(t=-1.594，P=0.113)。

对骨盆倾斜度<70°与骨盆倾斜度≥70°两组产妇的试产结局进行比较，两组差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组产妇的阴道试产结局比较 (n,%)

骨盆倾斜度与胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产程时长、产后出血量的关系见表3、4。骨盆倾斜度<70°组与≥70°组的胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生率差异无统计学意义(P>0.05，表3)。骨盆倾斜度与第一产程时长及总产程时长存在正相关，与产后出血量没有明显关联(表4)。

表3 骨盆倾斜度2组的胎儿宫内窘迫、新生儿窒息情况比较 (n,%)

表4 表骨盆倾斜度与产程时长、产后出血量的关系

讨 论

骨盆是影响阴道分娩安全性的因素，骨盆径线过短，骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，可影响胎先露部在分娩过程中的下降及内旋转，阻碍产程进展[1]。以往文献认为骨盆倾斜度过大可能阻碍胎头下降、衔接、俯曲等分娩机转，成为难产因素，延长产程[2]。

骨盆倾斜度是指站立时骨盆入口平面与水平面之间的夹角或平卧时骨盆入口平面与水平面的垂直面之间的夹角。传统的骨盆倾斜度测量方法主要是经验测量及骨盆外测量，经验测量是指产妇平卧于硬质检查床，检查者手握成拳头状，如果能通过产妇腰骶部与检查床之间的空隙为骨盆倾斜度过大，该方法为粗略测量，误差较大[3]。骨盆外测量是利用骨盆外测量器进行体外测量[3]，不同的骨盆外测量器其测量方法和原理不同，根据测得的数值进行几何推算或回归方程推算得到骨盆倾斜度的估计值，相较于经验测量更科学严谨，但由于不能直接在骨盆目标据点上进行测量，不可避免存在偏差。X线和CT由于其需暴露于射线下而不适用于产妇[8,9]。近年来报道的具有突破性的骨盆测量方法为MRI三维骨盆重建[5-7]，研究较多的是将MRI骨盆扫描原始数据导入Mimics软件，采用阈值重建法结合人工修饰进行三维骨盆重建，可对骨盆大小、形态进行整体直观展示。MRI三维骨盆模型测量的精准度与CT三维骨盆测量相当，且避免了射线照射，具有显著的优势和发展前景，但需借助软件并进行一部分人工勾画，重建过程相对复杂，技术尚未普及。对于骨盆倾斜度的测量而言，常规MRI骨盆扫描已经可以实现在目标据点上进行标准测量(图1、2)，兼具实用性和准确性。

本研究目的在于分析骨盆倾斜度对阴道试产结局的影响，为了尽可能排除混杂因素的影响，本研究对象排除了存在妊娠合并症或并发症、骨盆狭窄、脐带或胎盘异常、羊水异常、巨大儿、使用催产素或分娩镇痛的产妇，分析了不同试产结局下骨盆倾斜度的差异，结果显示自然分娩组与助产、试产失败中转剖宫产组的骨盆倾斜度差异无统计学意义(P>0.05)，提示骨盆倾斜度对于阴道试产结局的影响不大，这一结论与以往文献报道不符[1,2]。为了进一步验证这一结论，笔者根据骨盆倾斜度过大的标准(≥70°)[10]，将产妇分为骨盆倾斜度<70°和≥70°两组，结果显示两组在分娩方式、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率、产后出血量方面差异无统计学意义(P>0.05)，进一步提示骨盆倾斜度对阴道试产结局没有显著影响。而对于产程的分析结果显示，骨盆倾斜度≥70°组相较于骨盆倾斜度<70°组的第一产程及总产程时长延长，可能原因为骨盆倾斜度过大导致胎头衔接困难，不利于胎儿娩出,从而延长产程[2]。

综上所述，本研究结果显示骨盆倾斜度过大可能使产程延长，但对最终的阴道试产结局没有显著影响，不足以成为预测分娩方式的因素之一；分析原因可能有以下几点：①分娩是一个复杂的过程，与产妇的心理、生理状态密切相关，影响因素众多，混杂因素的控制存在难度，不能完全排除其它因素的影响；②大部分有关骨盆倾斜度与阴道分娩关系的文献年代较早，医疗技术相对落后，也可能是影响分娩结局的因素之一；③骨盆倾斜度对阴道试产的影响可以在产程中通过改变体位等获得纠正，改善分娩结局，从而削弱或消除其对阴道分娩的影响[11]；④传统的骨盆倾斜度测量方法准确性欠佳；⑤可能与样本量偏小有关，有待于扩大样本量后进一步验证。