紧密型医联体背景下精益医疗管理模式的临床应用效果

张文稳，焦建鹏，毛兵，胡铭轩，赵倩晨

（河南省人民医院a.公共事业发展部；b.分级诊疗中心，河南 郑州 450000）

近年来，全国各地积极开展医联体建设及探索，以协作联盟的松散型医疗联合体较为常见。松散型医联体大多停留在专家和技术支持，在人员调配、利益等方面并未完善，易导致分工不明确、各自为政等问题［1］。紧密型医联体是指通过整合共享医联体医疗卫生资源，分级诊疗，创新健康管理、运行管理，为居民提供更加方便、安全、有效的卫生服务。因此，紧密型医联体成为实施分级诊疗和满足人们健康需求的新举措［2-3］。但是在实践过程中依旧存在信息上传下达不畅通、双向转诊操作麻烦等问题。所以，加强紧密型医联体信息化建设，建立医联体信息上互联互通保障机制，提高基层医院医疗能力，才能真正解决基层群众“看病难、看病贵”问题［4-5］。精益管理是一种以减少浪费和提高效率为宗旨的管理模式，通过不断发展，现作为先进的流程管理工具逐渐被更多领域应用［6］。现将河南省人民医院5家联盟医院作为研究对象，探讨紧密型医联体背景下精益医疗管理模式的临床应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 紧密型医联体建立背景资料河南省人民医院位于河南省郑州市金水区，至今已有百年历史，拥有一套完整的医疗、教学、科研、预防、保健、康复和急救体系，是国家卫生部首批命名的“三级甲等”和“百佳医院”。随着医院医疗水平的不断提升与发展，培育出了一大批带动医疗卫生事业发展的专业人才，且长期担任周边医院的业务指导工作，为后期医联体的成立奠定基础。本研究以河南省人民医院作为管理中心，随机选取河南省人民医院5家联盟医院作为研究对象，结合问卷调查等方法对5家成员医院进行调查，并进行数据分析。

1.2 管理方法在紧密型医联体建立后，采用紧密型医联体精益管理模式对5所医联体成员医院进行管理，做好对口帮扶，方法如下。（1）建立紧密型医联体组织构建。制定帮扶方案，根据方案制定年度计划，通过会议整改工作中存在的问题。（2）奖励机制及绩效考核。为了完成医联体成员医院的帮扶任务，提高管理水平，提高医务人员的积极性，制定奖励机制及绩效考核：①制定派驻科室考核表，包括医疗技术水平、诊疗病种、工作效率、工作负荷、远程服务以及服务质量等，通过科室建设、新增的医疗水平等进行考核；②制定派驻医生工作考核表，包括纪律、坐诊次数、业务开展、查房次数、参与抢救次数、专业知识培训次数等；③对帮扶情况进行月总结，并派驻帮扶人员认真填写考核表，向上级领导报告，领导根据反馈情况进行分析解决存在的问题及困难；④对帮扶的科室以及派驻人员进行考核，综合考核分数作为以后职称晋升、评优以及干部提拔委任中的重要依据。（3）派驻人员选拔条件及业务技术指导工作。①选取具有管理能力和专业技术的中级以上职称人员，帮扶6～12个月；②从医联体主体医院选拔拥有成熟诊疗技术的人员，指导推广该技术，从而提高医疗服务质量；③医联体主体医院协助医联体成员医院完善管理、服务、安全等，提高医联体成员医院的管理水平以及医疗服务；④医联体主体医院为成员医院开展远程教学。（4）优化双向转诊服务流程。①成员医院在医联体主体医院的帮助下，建立相对接的远程会诊系统，并对成员医院的医务人员开展远程会诊工作培训，为患者会诊提供便利。通过远程会诊，对病情进行诊疗，完成病历分析、疾病诊断，进一步确诊病情，有利于帮助患者节约成本，一定程度上帮助基层患者解决“看病难、看病贵”问题。②建立分工协作机制，根据病情需要，对患者进行分级诊疗以及双向转诊，通过此项制度实现常见病在成员医院就诊，疑难危重者转诊到医联体主体医院治疗；在当地医疗诊治过程中，一旦遇到危、急、重等患者，应立即与医联体主体医院联系，同时将患者转移至医联体主体医院诊治。③对转诊患者开通绿色通道，实行优先接诊、优先检查等。④对手术后期恢复患者以及危重患者病情稳定者可转诊至医联体成员医院继续治疗。（5）优化医疗资源配置。对医联体成员医院不能进行的检查，如核磁共振、CT以及特殊化验检查均可送至医联体主体医院进行优先处理。

1.3 观察指标（1）管理质量。采取医院自拟医疗质量检查表，在紧密型联合体背景下精益医疗管理模式前后对5所医疗联体成员医院护理管理工作进行评价，包括环境管理、药品管理、消毒隔离、人员及质量等5个方面，一共23个条目，每个方面100分，得分越高说明管理质量越好。（2）精益医疗管理模式前后的病床使用率、门急诊就诊量、手术量、医院患者外转率。（3）护士临床工作能力。紧密型联合体下精益医疗管理模式前后，采用护士核心能力测评量表［7］对5所医联体成员医院80名护士（随机选取）的临床工作能力进行评估，包括实践操作、专业知识、病情观察、教育咨询、人文关怀和护理程序应用等7个维度，60个条目，每个条目4分，0～4分依次为完全无能力至很有能力。将原始得分转换为百分制。分数越高说明工作能力越强。（4）服务满意度。在紧密型医联体下精益医疗管理模式前后，采用医联体主体医院满意度调查表对医联体成员医院住院患者进行满意度调查（本调查量表经信效度检验，总量表Cronbach’α系数为0.826，分半系数为0.647，各分量表α系数0.712～0.868，本量表与分量表内部一致，符合标准）。该量表包括精益培训、精益激励、精益文化3个维度，共17个条目。5家医院共发放200份满意度调查表，收回有效调查表195份。满意度分为：非常满意，90～100分；满意，80～89分；不满意，＜79分。总满意率为非常满意例数、满意例数之和占总例数的百分比。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较使用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理质量得分紧密型医联体背景下精益医疗管理模式管理后成员医院的管理质量得分均高于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 紧密型医联体背景下精益医疗管理模式前后管理质量得分（±s，分）

表1 紧密型医联体背景下精益医疗管理模式前后管理质量得分（±s，分）

时间 例数 环境安全 药品管理 安全管理 消毒隔离 人员及质量管理前 5 68.41±2.24 74.58±2.57 69.56±3.52 65.36±2.95 73.63±2.54管理后 5 80.62±2.47 87.52±1.68 76.47±2.96 76.52±1.63 85.61±2.06 t 8.188 9.423 3.345 7.404 8.191 P ＜0.001 ＜0.001 0.010 ＜0.001 ＜0.001

2.2 病床使用率、门诊就诊量、手术量、医院患者外转率管理前，病床使用率为64.52%，门急诊就诊量43.69万人，手术量6 788台（次），医院患者外转率为9.22%；管理后，病床使用率为86.95%，门急诊就诊量54.38万人，手术量8 341台（次），医院患者外转率为3.14%。医联体成员医院在紧密型医联体背景下精益医疗管理模式管理后病床使用率增长22.43%，门急诊就诊量增长24.46%，手术量增长22.88%，医院患者外转率减少6.08%。

2.3 护士临床工作能力医联体成员医院护士临床工作能力在紧密型医联体背景下精益医疗管理模式管理后同管理前比较，工作能力均明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 管理前后护士临床工作能力比较（±s，分）

表2 管理前后护士临床工作能力比较（±s，分）

时间 例数 专业知识 实践操作 病情观察 健康咨询 应急能力 护理程序运用 人文关怀管理前 80 75.03±2.23 73.52±5.16 79.62±2.53 76.18±4.57 67.43±1.52 66.59±1.81 68.41±5.63管理后 80 84.62±3.52 85.69±4.62 85.69±3.58 87.69±4.86 80.30±2.93 76.96±2.30 78.60±5.20 t 20.584 15.716 12.384 15.431 34.874 31.690 11.892 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 患者服务满意度管理后患者服务满意率高于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 管理前后患者服务满意度比较［n（%）］

3 讨论

医联体分为松散型、半紧密型和紧密型3种。松散型在医联体中较为常见，但此种模式无法调动医疗机构的积极性，不利于人才的培养，信息化建设孤岛现象明显［8-10］。目前我国医改已步入深水区，紧密型医联体建设成为医改的新趋势，是完善基层医疗服务的重要措施。精益管理是提高医院运作效率，降低医院运营成本，提高医疗服务及就医满意度的重要措施［11-12］。本研究通过借鉴国内外精益医疗管理相关成果及经验构建精益医疗管理模式并应用于紧密型医联体医院中，旨在优化医疗资源配置，促进流程改善，减少资源浪费，提高医疗质量、护理质量及管理效能，在为基层患者带来更高质量服务的同时，提高医联体医院的核心竞争力，对促进分级诊疗具有深远的意义和影响。

本研究结果显示，紧密型医联体背景下精益医疗管理模式管理后，成员医院的管理质量得分均高于管理前，表明精益管理后成员医院管理质量提高，究其原因是通过推行构建紧密型医联体，形成“1+1+N”新模式，河南省人民医院是医联体的主体，根据医联体成员医院的需求，派送各科专家组到医联体成员医院进行管理指导及人员的培训、业务指导等，提升医联体成员医院的服务能力及管理质量。刘建欣等［13］研究同样表明了精准帮扶的紧密型医联体模式可提高管理质量。相关研究显示，“华西-成华城市区域医疗服务联盟”中医疗人员对紧密型医联体满意度较高［14］，与本研究中结果一致。与管理前比较，精益医疗管理模式管理后病床使用率增长22.43%，门急诊就诊量增长24.46%，手术量增长22.88%，医院患者外转率减少6.08%，提示通过紧密型医联体背景下精益管理模式可提高医联体成员医院对基层群众的吸引力。分析原因是，在紧密型医联体背景精益管理模式下，医联体主体医院减少了常见病、多发病诊疗，提高了对疑难杂症的诊疗能力，基层医疗卫生机构为守护人们健康发挥作用，提供常见病、慢性病、康复等医疗服务，满足群众多元化的卫生服务需求，使患者得到一定的实惠，有效利用医联体内的医疗资源。本研究结果显示，管理后医联体成员医院护士临床工作能力提高，患者服务满意率高于管理前，说明紧密型医联体下精益管理模式可提高护士临床工作能力以及患者满意度。分析原因是，从医联体主体医院选拔拥有成熟诊疗技术的人员指导推广技术，从而提高医疗服务，帮助医联体成员医院完善管理、服务、安全等，提高医联体成员医院的管理水平以及医疗水平，从而提高患者满意度，与李春等［15］观点一致。

综上所述，充分发挥医联体牵头医院的作用，实现紧密型医联体医院精细化管理，不仅是落实质量强国战略和国家分级诊疗政策的具体举措，更是提高医院核心竞争力的重要手段，实现医疗资源配置优化及医疗服务流程优化，削减资源浪费，提高医疗服务质量，降低运营成本，提高管理效能，真正解决“看病难、看病贵”的问题。