麻风患者治愈后41年复发一例

赵维兴 冯 婧 黄进福

广东省泗安医院，广东东莞，523000

麻风(leprosy)是一种由麻风分枝杆菌(Mycobacterium leprae)感染易感个体后选择性侵犯皮肤和外周神经，晚期可致残的慢性传染病。延迟诊断造成的畸残毁形和治疗过程中可能发生的致死性药物超敏反应综合征是该病的主要危害[1]。临床常用5级分类法，免疫力较强的结核样麻风(tuberculoid leprosy,TT)为一端，免疫力较弱的瘤型麻风(lepromatous leprosy，LL)为另一端，在两端之间为免疫力不稳定的界限类偏结核样型麻风(borderline tuberculoid leprosy，BT)、中间界线类麻风(mid-borderline leprosy，BB)和界限类偏瘤型麻风(borderline lepromatous leprosy，BL)。通过早期发现、及时实施多种药物联合治疗，麻风已成为一种可以治愈的普通疾病。《全国消退麻风病危害规划(2011-2020年)》指出麻风年发病率从1958年的5.56/105下降至2010年的0.10/105[2]。据相关数据显示，2011-2020年我国新复发麻风患者数逐年减少，发现率在10年间减少了64.4%。2020年，全国新发患者406例，复发31例，新发患者的发现率仅为0.029/105，这在全球已处于低流行水平。虽然麻风已被基本消灭，整体处于低流行水平，但麻风复发却不可避免，诸多研究显示无论是氨苯砜(DDS)单疗还是联合化疗，都不能避免出现麻风复发。而患者一旦复发往往病情比较隐蔽、难以及时发现，导致畸残发生或发展，给患者身体和精神带来二次伤害，也容易在麻风院村或社会引起恐慌甚至是传染播散。低流行状态反而使复发病例变得更加隐秘和更容易被忽略。因此必须引起警惕和重视。该病例为我院在麻风治愈者的日常医疗保障工作中发现的一例愈后41年复发的麻风病例，现报道如下。

临床资料患者，男，73岁。否认家族有麻风病史、结核病、恶性肿瘤等病史。未婚未育，无家族性遗传病史。自上世纪70年代麻风被氨苯砜单疗治愈后一直在麻风院村康复疗养。2020年9月11日院内查房时，发现其全身多处红斑(图1a、1b)，诉前夜有恶寒发热，全身出现疼痛性红斑、结节，伴全身乏力不适，面部浮肿等症状，无关节痛，无神经肿大疼痛。查体：体温37.8℃，神志清，心肺检查未见明显异常，面部、眼睑浮肿，躯干、四肢散在大小不一红色结节，部分融合成片，个别中间丘脓疱疹，肤温高，压痛，皮损痛、温、触觉未见明显异常。神经检查：未触及肿大神经。左上肢尺侧、左足底皮肤痛温触觉消失。左手小指内收活动范围减弱，左足背屈抗阻力减弱。患者于1976年5月因麻风入院，诊断瘤型麻风，予DDS单药治疗，1978年完成治疗，于1979年12月判定治愈，其后一直留院康复疗养。有高血压病史多年，给予氨氯地平5 mg/次，每日一次，服药后血压控制尚可。辅助检查：血常规：WBC 19.76×109/L，NEU 16.63×109/L，NEU% 84.2%；CRP 156.4 mg/L；肝肾功、血脂五项未见明显异常。组织液麻风查菌阴性，2020年 9月18日行组织病理检查示：表皮轻度萎缩，皮突消失，真皮小血管壁纤维蛋白样变性，血栓形成，管周和立毛肌周围泡沫细胞，巨噬细胞，淋巴细胞、中性粒细胞和核沉浸润，见嗜中性脓肿。浸润面积7/10，抗酸：3+(部分粒状，少许杆状)，见图2、3。病理诊断：BL复发伴麻风II型反应。

诊断：结合患者病史、症状、体征及实验室检查，确诊麻风复发伴II型反应。治疗：予利福平150 mg，日3次，甲泼尼龙8 mg，日3次，反应停25 mg日3次。立即上报病例并申请MB-MDT治疗药物。于2020年9月29日开始MB-MDT治疗。服药后密切观察病情变化及临床表现，躯干、四肢无新发皮疹，见色素沉着，皮温正常，无压痛，皮损痛、温、触觉未见明显异常。无恶寒发热，无关节痛，无神经肿大疼痛。浅表淋巴结未触及。患者目前病情稳定，维持麻风MDT-MB联合化疗用药。

讨论该患者麻风已经治愈超过40年，愈后常年在麻风院村内疗养，生活环境相对封闭。新冠疫情爆发至今，所居住区域实行封闭管理，其与外界人员接触较少，外源性感染可能性不大。

结合患者上世纪麻风治疗方案及过程，考虑复发与上次麻风杆菌感染治疗不足、体内存在持久菌，持久菌因不明原因被激活，出现“暴发”繁殖有关。持久菌的激活以及“暴发”繁殖与患者身体状况有关，如劳累、精神创伤、营养不良等因素可能影响免疫状态，从而引起持久菌暴发繁殖。这一现象广泛见于过去DDS治疗时代的BT或BB，以及MDT时代的分型错误，将MB误分为PB，而使疗程过短，治疗不足，未能有效杀灭麻风敏感菌和激活的持久菌。据世界卫生组织报告，经过WHO/MDT治疗的患者，有9%的患者体内可检测出持久菌，表明部分患者复发是难免的。体内持久菌的数量与患者疗前菌荷和治疗方案有关。疗前BI≥4.0以上者，经过治疗后体内存留的持久菌数量要比低BI的患者多。疗程长的患者由于长期化疗，一部分复活的持久菌受到药物杀伤而数量减少，这就是为何要有足够疗程才能避免复发的原因。还有一个影响持久菌数量的因素是化疗方案，用有效的抑菌药物治疗患者，由于药物不是快速杀菌，可使较多麻风菌在不良生存环境下转为低代谢的持久菌。

图1 1a：患者腹部剑突部位、右侧肋骨下缘散在红斑；1b：左侧大腿多发红斑，部分融合成片，内侧根部红斑中间有丘脓疱疹

麻风复发率低，麻风持久菌隐匿时间长，症状隐蔽，容易被忽视。有研究显示1954-2013年广东顺德麻风治愈(包括自愈)患者，累计复发率为4.77%。平均治愈-复发间隔为(131.52±12.64)个月[2]。云南省研究发现无论是 DDS 单疗，还是MDT，麻风复发均有长期危险性。DDS单一治疗复发,平均间隔期389.4个月[3]。DDS治疗复发间隔明显长于 MDT，安徽省做的相关调查报告也显示同一结果[4]。但在治愈后40多年复发的情况比较少见，报道也比较少见。加之麻风复发起病症状较为隐秘，初始症状较轻，早期临床症状与皮肤病类似，可能是红斑、浅色斑、环状红斑等，导致与其它皮肤病无法区分，因此更容易被忽视，该患者愈后41年仍能复发，刷新麻风持久菌的隐匿时长，为麻风院村的医疗康复工作敲响警钟。

虽然现在麻风在全国已经达到基本消灭，但部分治愈者体内有存在持久菌的可能。从患者MDT治疗半年后病理检查结果显示体内仍存在断裂的菌体，可以看出持久菌不仅隐匿时间长，而且极难被完全清除。麻风防治部门工作人员在日常工作中需要时刻提高警惕，细心观察，防止麻风复发在麻风院村内被忽视和误诊。建议注重对既往DDS单药治愈的麻风治愈者密切观察，如有复发迹象，及时进行麻风相关检查，以便早诊断、早治疗。对此类麻风复发患者行MDT复治时，可根据需要适当延长治疗时长，以保障彻底清除体内持久菌。