103例学龄期儿童拔毛癖皮肤镜表现

周曼娣 刘阳禾 朱冠男 王胜春

第四军医大学西京皮肤医院，陕西西安,710032

拔毛癖(trichotillomania，TTM)，又称习惯性拔毛，为人工性牵拉导致的外伤性脱发性疾病，多因患者自身反复牵拉、扭转或摩擦毛发导致毛发脱落，好发于儿童及青少年。国内文献报道70%的拔毛癖患者发病年龄在6～14岁[1]。拔毛癖的病因为外力拔除，但患儿及家长常无法准确提供相关行为异常病史，其皮肤镜特征性表现可为诊断及鉴别诊断提供线索[2-4]。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾研究2017年6月至2021年6月于西京医院皮肤科就诊的拔毛癖患者103例，男51例，女52例。诊断标准以2013 年美国心理学会《精神疾病诊断与统计手册》第五版为依据[5]：①因反复拔毛导致毛发脱落；②多次试图停止或减少拔毛行为；③拔毛行为给患者造成明显的压力，影响正常工作、造成社交障碍等；④拔毛或脱发并非由其他疾病导致，如皮肤疾病；⑤拔毛行为不能用其他精神障碍疾病解释，如躯体变形障碍患者试图改进外貌方面感受到的缺陷或瑕疵。

1.2 方法 分析103例拔毛癖患者的病史、临床表现、皮肤镜表现以及特点。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行数据汇总与统计分析，计数资料以率表示。

2 结果

2.1 一般情况 103例患者发病年龄主要集中在3个年龄段:<9岁者30例(29.1%)，9～13岁者62例(60.2%)，>13岁者11例(10.7%)；其中多胎家庭70例(68%)，单胎家庭33例(32%)；留守儿童22例(21.4%)和单亲家庭13例(12.6%)；所有患者均无精神疾病家族史(表1)。

表1 拔毛癖患者人口学特征

2.2 临床表现 拔发部位主要位于头顶部50例(48.5%)，单侧颞部29例(28.2%)，额部21例(20.4%)，双侧颞部16例(15.5%)，枕部6例(5.8%)和眉部3例(2.9%)，见图1。拔发方式主要有拔发37例(35.9%)，捻发34例(33%)，绕发32例(31.1%)。患者家长报告拔发时间主要有写作业时拔发62例(60.2%)，睡眠期间拔发41例(39.8%)，见表2。

2.3 皮肤镜表现 黑点征98例(95.1%)，断发74例(71.8%)，火焰状发58例(56.3%)，点状出血50例(48.5%)，猪尾样发36例(35%)，毛发前端卷曲28例(27.2%)和枪刺样发4例(3.9%)，见表3、图2。

3 讨论

文献报道拔毛癖主要见于3个年龄段的患者：学龄前、青春前期、成人期，其中以9～13岁的青少年最为多见[6，7]。本组研究103例患者年龄介于5～16岁之间，发病平均年龄为10岁，其中9～13岁者占60.2%，与既往研究一致。我们分析了患儿的人口学数据后还发现：来自多胎家庭的患儿比例显著高于单胎家庭。推测可能与多胎家庭中患儿精神压力大相关。

拔毛癖可分为有意识和无意识两种，其中有意识拔毛是指患者的拔毛是有意识的主动行为，约占1/4；无意识拔毛是指患者没有意识到拔毛行为的发生，在拔毛时正在完成某些事情或者专注于思考某些问题[8,9]，此类患者约占3/4。 患者常有不能克制的拔毛冲动和渴望，拔毛前有焦虑感，拔毛后有轻松感或满足感，容易伴有强迫症、抑郁症和社交焦虑症等精神心理疾病，临床上两者并非截然分开，部分患者可能同时具备两种类型的特点。

表2 拔毛癖患者的临床表现

表3 拔毛癖皮肤镜表现

拔毛癖临床主要表现为不规则脱发斑，可分为不完全性脱发和完全性脱发。不完全性脱发更为常见，表现为边界不清的脱发斑，毛发长短不一，部分毛发迂曲盘折，脱发区头皮可见出血点和外伤性表皮剥脱。完全性脱发的脱发斑边界较清、形状怪异。本研究发现拔发部位主要位于头顶部及颞部，主要的拔发方式为拔发和捻发，其次“睡眠孤立性拔毛癖”作为患者本人或者家长可能不会意识到这种现象[10]。根据患儿家长报告，主要的拔发场景发生在写作业的过程中，写作业时拔发的患者共62例，占60.2%；睡眠期间拉扯头发的患者共41例，占39.8%。

1a:头顶部头发长短不一；1b:头顶部局部毛发缺失，边界清楚；1c:头顶部边界不清斑片状毛发缺失；1d:前额部毛发稀少；1e:颞部毛发长短不一，边界清楚；1f:枕部和双侧颞部不规则毛发缺失

2a:黑点征(白色箭头)；2b:i型发(黑色箭头)，V字型发(白色箭头)；2c:微惊叹号样发 (大红色箭头)；2d:毛发前端卷曲(灰色箭头)，断发(白色箭头)；2e:火焰状发(深红色箭头)；2f:扫帚样发(橙色箭头)；2g:毛发末端纵裂或者末梢分叉(黄色箭头)；2h:郁金香样发(浅绿色箭头)；2i:黄点征(白色圈)；2j:玫瑰花瓣征或者四叶草特征(大红色圈)；2k:出血及白色均质结构(浅蓝色圈)；2l:猪尾样发(深红色圈)

拔毛癖皮肤镜特点主要表现为黑点征、断发、毛发前端卷曲、火焰状发、V字型发、郁金香样发、毛发末端纵列、出血点、血痂[11-14]。本组患者中黑点征有98例，占95.1%，黑点为毛发在皮面水平断离后滞留在毛囊口中的毛干；断发有74例，占71.8%，断发为毛发在皮面上方断离后遗留的毛干；火焰状发58例，占56.3%，火焰状发是新近拔毛后残留形成的，最长见于拔毛癖活动期；点状出血50例，占48.5%；毛发前端卷曲28例，占27.2%，不规则的卷曲发是拔毛癖最具特征性的表现；枪刺样发4例，占3.9%；除了这些特有的特征外，皮损处还可见红斑、毛囊周围血管扩张，红白色均质结构，毛囊角栓，无毛干的毛囊开口。本组患者还发现猪尾样发36例，占35%，猪尾样发一般较短、规则卷曲、末端变细，和猪尾巴非常相似，可以是圆形或者卵圆形，猪尾样发为毛囊完全正常前出现的毛发快速生长，正常毛囊开口处见猪尾样毛发，而在红斑及红白色均质结构区域没有看到猪尾样发。而当拔毛癖患者头皮在皮肤镜检测中有红斑合并白色均质及毛囊角化时，则提示毛囊破坏加重及毛囊恢复受影响。

脱发疾病可根据形成原因分为非瘢痕性和瘢痕性，非瘢痕性脱发包括雄激素性秃发、斑秃、休止期脱发、拔毛癖、牵拉性脱发和梅毒性脱发等。临床常见儿童脱发疾病主要包括斑秃、假性斑秃和头癣，都具各自相对特异的皮肤镜表现：斑秃的皮肤镜表现主要是断发、微惊叹号样发、锥形发、黑点征、黄点征、再生的猪尾样发[15]；假性斑秃是指数个脱发斑距离较近，经典描述为“雪地里的脚印”，皮肤镜表现是特异性不多，炎症不明显，皮损处毛囊开口消失 ，周边可有孤立的毛干存在[16]；头癣的皮肤镜表现主要是断发、黑点征、块状发、i形发、逗号样发、螺旋状发、Z形发[17]。

一般情况下拔毛癖患儿的毛发可随着行为的改变而恢复生长，但是长时间、反复拔发行为可以对毛囊造成破坏，导致不可逆的脱发。在拔毛癖的检查中，我们还发现了正常毛囊开口处见猪尾样毛发，而在红斑及红白色均质结构区域没有看到猪尾样发。当出现红斑及白色均质及毛囊角化时，应及时注意脱发区毛发的生长情况，及时给予干预，以防后期形成瘢痕影响毛发生长。

临床上拔毛癖患儿及其家属常不能提供甚至刻意隐瞒相关的异常行为病史，给临床诊断带来困难，通过皮肤镜的特异性表现可对该部分患者的诊断提供线索。多篇文献报道中提到了拔毛癖在皮肤镜中的典型表现，参差不齐的毛发，黑点征、火焰状发、毛发前端卷曲，在本次研究中我们同时发现红白色均质及猪尾样发的出现。皮肤镜红白色均质结构病理对应的为纤维及胶原的增生，猪尾样毛发代表新生发，多见于斑秃患者，本组研究中拔毛癖患者也可伴有。文献报道拔毛癖的毛囊属于正常毛囊，不受炎症细胞侵害，随着患儿行为的改变，毛发可以恢复生长。但长时间反复拔发可以造成毛囊不可逆的损害，在我们的临床实践中，这部分患儿皮肤镜下可观察到红白色均质合并线状血管扩张，区域毛发稀疏，并未见猪尾样毛发，因此红白色均质结构的出现是否能够作为毛囊受损及预后不良的提示，有待我们进一步的统计研究。同时在我们的调查中还发现留守儿童、单亲儿童和家里有二胎而且是长子的儿童所占比例居多，他们拔发的主要原因可能由于缺少了父母的关爱。拔毛癖的发病与精神、情感、心理等多因素有关，常用的心理干预方法有放松训练，认知行为疗法，习惯逆转疗法等专业的心理治疗方法，在工作和生活中应加强患儿的心理护理。因此，在日常的工作中我们应该加强皮肤镜、毛发镜的学习，仪器辅助诊断和临床表现相结合，使患者的所患疾病能够更快明确诊断，得到更好的对症治疗。