双氯芬酸钠缓释胶囊联合中医、康复运动训练治疗原发性膝关节骨关节炎的效果*

路 帅，杨建全，张良志，李 勇

(1.西安医学院医学技术学院，陕西 西安 710021；2.西安医学院体育部；3.陕西省人民医院骨科)

原发性膝关节骨关节炎是一种在老年群体中多发的骨关节退行性病变[1-2]，以膝关节肿胀、疼痛、活动受限为临床主要症状[3]，会对患者的生活质量产生严重影响。西医治疗中止痛药和非甾体类抗炎药等药物的长期应用会导致病情加重，临床疗效欠佳，且预后效果一般。中医学将原发性膝关节骨关节炎纳入“骨痹”范畴[4]，认为该病理机制在于经脉失养、脾肾亏虚等，因此治疗原则应以祛风散寒、强筋壮骨、祛瘀止痛为主。本文观察分析双氯芬酸钠缓释胶囊与综合康复运动训练治疗联合应用在该病中的效果。

1 对象与方法

1.1对象 根据随机数字表法将西安医学院附属医院及陕西省人民医院2020年9月-2021年5月接收的128例原发性膝关节骨关节炎患者分为对照组、观察组各64例，对照组中男性36例，女性28例；年龄53～74岁，平均(64.85±3.43)岁；病程为1个月～4年，平均(2.01±0.68)年；KellgTen-Lawrence分级：Ⅱ级49例，Ⅲ级15例；单侧44例，双侧20例。观察组中男性34例，女性30例；年龄54～75岁，平均(64.91±3.47)岁；病程为2个月-4年，平均病程(2.06±0.73)年；KellgTen-Lawrence分级：Ⅱ级47例，Ⅲ级17例；单侧42例，双侧22例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究获陕西省人民医院医学伦理委员会批准(S2020-081-02))，患者均签署知情同意书。

纳入标准：(1)符合临床《骨关节炎诊治指南》、《中药新药临床研究指导原则(试行)》中的相关诊断标准[5]；(2)经X线、CT等影像学检查确诊为原发性膝关节骨关节炎；(3)意识正常且可正常沟通交流。排除标准：(1)患有继发性骨关节炎、其他类型关节炎；(2)存在严重器质性疾病、胃肠道疾病；(3)存在骨结核、骨肿瘤、骨折等疾病；(4)存在手术指征、血液系统疾病；(5)存在心理疾病、精神障碍；(6)对相关药物过敏；(7)研究期间失访。

1.2方法 本研究采用安慰剂试验法。对照组患者服用双氯芬酸钠缓释胶囊，外加安慰剂口服和安慰剂熏洗。双氯芬酸钠缓释胶囊25 mg/次于餐后口服，3次/d，连续治疗4周。为避免和排除试验的心理暗示因素干扰，治疗时给予对照组患者安慰剂口服和安慰剂熏洗。安慰剂采用没有药效和毒副作用的物质(如淀粉或维生素)制成，其外形、颜色与真药相像。

观察组患者进行双氯芬酸钠缓释胶囊+综合康复运动训练治疗。双氯芬酸钠缓释胶囊的用法用量与对照组一致。综合康复运动训练包括：①中药口服：药方中包含仙灵脂、桂枝、独活、熟地黄各10 g，透骨草、黄芪、地龙、牛膝各15 g，随症加减，水煎取汁，一日一剂，于早晚餐后温服，1个疗程为4周。②中药熏洗：生川乌、川芎各10 g，伸筋草、苏木、威灵仙各20 g，海桐皮、透骨草各25 g，均放置在1 L水中浸泡1 h，煮沸后对患侧关节进行熏洗，2次/d，连续治疗4周。③针灸疗法：在急性发作期，对足三里穴、内外膝眼穴、血海穴、梁丘穴、鹤顶穴进行针刺，后放置艾条进行温灸，1次/d，针灸1周后暂停2 d再针灸1周，一个疗程为2周，共2个疗程。④运动康复训练：早期指导患者以仰卧位进行蹬腿训练，5～10 min/次，2～3组/d；指导患者借助Tera-Band弹力带进行6组肌群的抗阻训练，每次抗阻收缩至关节活动终末端时维持6 s，每组肌群收缩6次且间隔时间为30 s，3组/d膝关节稳定性训练，共计4周；第二阶段指导患者进行伸膝运动、高抬腿踏步、原地蹬骑自行车等半负重康复训练，30～45 min/次，1次/d，连续6周；第三阶段进行慢走、太极拳、八段锦等有氧训练，30-45min/次，1次/d，持续6周。康复师采用现场培训指导、电话顺访、手机APP视频互动指导方式进行。

1.3评价指标及判定标准 (1)在治疗前、治疗后采集两组患者清晨空腹状态下的外周静脉血3 mL，经离心处理后取上层血清，应用全自动生化分析仪测定血清基质金属蛋白酶-3Matrix Metalloproteinase 3 (MMP3)、白细胞介素Interleuking-6 (IL-6)。(2)对两组患者治疗前、治疗后的中医症候(肿胀、疼痛、跛行、屈伸)进行量化评分，严重程度由无、轻度、中度、重度依次计为0分、2分、4分、6分，以分值低为优势。(3)两组患者于治疗前、治疗后应用视觉模拟评分法(VAS)[6]自评疼痛程度，根据自身疼痛感觉在刻有数字0～10的标尺上进行标记，其中0分代表无痛，10分则为最剧烈的疼痛，分值越低，疼痛程度越轻。(4)运用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分[7]评估两组患者治疗前、治疗后的病情，共3个部分，分值越高，病情越严重。(5)在治疗4周后评估两组的临床疗效，判定标准为[8]：①治愈：患侧关节的临床症状基本消失，X线片影像显示明显好转、膝关节功能基本恢复正常；②显效：临床症状消失，X线片显示两侧间隙狭窄，膝关节功能趋于正常；③有效：临床症状明显好转，X线片显示两侧间隙稍有改善，存在轻度活动受限情况；④无效：上述标准均未达到。临床总有效率=(64例-无效例数)/64例×100 %。(6)观察两组患者出现的不良反应情况。

2 结果

2.1血清学指标 观察组与对照组患者比较治疗前血清学指标差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后MMP-3、IL-6均明显降低；与对照组比较，观察组治疗后血清学指标均明显更低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清学指标比较

2.2两组治疗前后中医证候积分比较 两组患者治疗前的中医症候积分相比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后中医症候积分明显降低；与对照组比较，观察组治疗后中医症候积分明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组中医症候积分比较分)

2.3两组治疗前后VAS、WOMAC评分比较 治疗前，两组患者的VAS、WOMAC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者VAS、WOMAC评分均较治疗前明显下降；与对照组比较，观察组VAS、WOMAC评分均明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS、WOMAC评分比较分)

2.4临床疗效 与对照组比较，观察组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组总有效率比较[n(%)]

2.5不良反应发生情况 观察组和对照组患者不良反应发生情况比较显著无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组的不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

原发性膝关节骨关节炎的发病机制目前尚未完全明确，临床认为可能同膝关节长期劳损和摩擦、软骨营养或代谢异常、炎症等有关[5-7]；另外在发病后，患者的关节软骨功能受损，自我修复能力差，需要结合多种方法修复软骨。双氯芬酸钠缓释胶囊属于非甾体类抗炎药，其可对前列腺素合成进行抑制，缓解关节肿痛症状[8-10]，但常出现胃肠道不良反应。

中医康复可有效调节患者的经络，具有濡养筋脉的效果。本次研究配合综合康复运动训练治疗，大部分患者反映康复效果极佳。中药口服能够起到益气活血、祛瘀通络、止痛散结、补益肝肾、续筋强骨的效果，可减缓骨关节蜕变速度，促使微循环得到改善，促进骨关节软骨细胞修复[11-13]；中药熏洗能改善局部血液循环、经脉循环功能，还可促进毛细血管舒张，发挥消炎止痛、活血化瘀的作用[14-16]；配合针灸治疗能够使患者关节软骨下的炎症、水肿消除，解除肌肉痉挛，提高自我修复功能，改善软骨下基质成分；运动康复训练可提升患者的肌力，维持膝关节稳定性，在缓解疼痛的同时可促进膝关节功能的改善[17-18]。中医疗法具有标本兼治特点，结合西医、联合综合康复运动训练，可达到多种疗法的协同效应，在不同作用机制下同时作用于病灶可发挥出多倍功效[19]，进而显著提高疗效。

大量医学研究文献表明[19-20]，MMP-3与细胞凋亡和骨关节炎的发展发生有密切关系，血清MMP-3水平升高，是关节软骨降解，并先于影像学改变出现。MMP-3参与骨骼软骨的降解，在关节软骨降解中扮演着非常重要的作用，这对防治关节骨关节炎(OA)有直接指导作用。另外，IL-6升高或降低具有较重要的临床意义，也是细菌感染的检测指标之一，IL-6也可以作为抗感染过程中，监测感染是否好转的一项指标，当此项指标逐渐下降至正常范围，则提示感染病情在向好的方向发展[21]。

本研究结果显示，观察组患者治疗后的MMP-3、IL-6水平、中医症候积分均更低，提示中西医联合综合康复运动训练治疗能够更好地减轻炎性因子水平、改善临床症状；观察组患者治疗后的VAS、WOMAC评分更低，充分说明了联合治疗的效果更为显著，可更好地减轻疼痛感，促进关节功能恢复，具有较高的安全性。

综上所述，双氯芬酸钠缓释胶囊联合综合康复运动训练治疗应用在原发性膝关节骨关节炎患者中具有较好的有效性，安全性也较高。