2019新型冠状病毒肺炎多系统损伤影像学表现

薛 祺 郭兰田

1 滨州医学院影像学院 山东 烟台 264003； 2 滨州医学院附属医院放射科 山东 滨州 256603

2019新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)作为新发的急性呼吸道传染病短时间内在全球范围内爆发，国际上新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染患者的数目仍在不断升高，已成为目前全球性的重大公共卫生事件。虽然我国疫情基本控制，但仍有少数输入病例，并且在全球一体化形势下COVID-19较长时期内在我国传播和扩散的风险也将持续存在。COVID-19具有潜伏期长、传染性强及人群普遍易感的特点，除常见的呼吸系统受累以外，还可以累及中枢神经系统、心血管系统、消化系统及泌尿系统等多个系统。随着对COVID-19了解的深入，与其相关的多系统损伤的报道也越来越多，COVID-19试行第八版诊疗方案也从病理的角度阐述了COVID-19患者的多器官、多系统受累表现。为了减轻COVID-19多系统损伤带来的危害，对其早诊断、早治疗至关重要。本文主要从COVID-19患者呼吸系统、心血管系统、神经系统、消化系统以及泌尿系统损伤的影像学表现进行叙述。

1 呼吸系统

COVID-19患者主要的呼吸系统症状包括寒战、发热、干咳、气短和流涕等，严重者可发生呼吸困难和低氧血症，部分危重患者则快速进展为急性呼吸窘迫综合征[1]。COVID-19患者肺部病理改变的主要形式包括肺泡上皮细胞的损伤、透明膜的形成以及II型肺泡上皮细胞的增生，部分危重患者还可表现为双肺弥漫性肺泡损伤[2]。胸部CT检查对COVID-19的检出率较高，可以动态观察肺部病变的大小、形态和性质，比较准确、及时地评估患者的病情，在临床前期筛查中具有不可替代的作用。由于COVID-19患者机体抵抗力不同，病情进展也各不相同，肺部病灶的形态、密度以及分布会随着病情进展而发生动态变化。根据COVID-19影像诊断指南可将COVID-19分为3期：早期，病灶密度不均匀，多表现为双侧胸膜下磨玻璃密度影，其内可见增粗的支气管血管影，小叶间隔增厚[3-5]，还有部分患者表现为晕征、铺路石征、空气支气管征[6-8]以及支气管扩张等影像学征[9]；进展期，部分病灶融合扩大，累及多个肺叶，密度增高，部分患者可并发胸腔积液，危重者可表现为双肺弥漫性密度增高，符合急性呼吸窘迫综合征的影像表现[10]；转归期，多见于肺炎发病后1周左右，病变范围缩小，密度减低，最后可完全吸收或残留部分纤维灶。PET/CT作为一种新型的功能与解剖相融合的影像学检查手段也被很多学者用于COVID-19患者的研究中，其中Alonso等人就报道了1例PET/CT表现为双肺胸膜下片状FDG高代谢灶的COVID-19患者，这与肺炎早期表现相符[11]。

2 心血管系统

COVID-19患者循环系统受累主要表现为心悸、胸闷和胸痛[12]。SARS-CoV-2相关的全身反应限制了患者冠状动脉的血流，在减少氧气供应的同时增加了心肌的耗氧量，引起心肌缺血[13]，COVID-19患者可能存在炎症反应并发心脏和血管损伤[14]，部分损伤可能无法完全逆转，这就需要对其进行早期诊断和干预。实验室指标在检测心肌损伤方面较为敏感，影像学检查也可以协助诊断心脏损害，指导临床进行早期干预，从而避免患者出现不良后果。1例COVID-19患者心脏受累的磁共振表现为心壁增厚、心室功能减退(心尖部为著)和心室心肌间质水肿等急性心肌炎的影像征象以及右心室周围明显的心包积液[15]，还有其他心脏磁共振成像的相关研究也提示COVID-19患者存在急性心肌炎相关的心脏损害[16-17]。1例COVID-19患者胸部CT表现为肺部相应改变和少量心包积液，提示患者存在COVID-19相关的急性心包炎[18]。SARS-CoV-2可以与血管内的ACE2受体结合，损伤血管内皮，引起部分血管的血栓形成、脱落，栓塞重要供血动脉，引起相应脏器梗死，例如颅脑、胃肠道和肾脏等，而Carsana等人也发现了凝血障碍的COVID-19患者的小动脉血管中血小板纤维蛋白血栓的存在[19]。

3 中枢神经系统

COVID-19患者最常见的中枢神经系统症状为头晕和头痛[20]。急性缺血、出血性脑血管病变是患者最常见的中枢神经系统并发症，也是患者预后不良的重要标志[21]。Reichard等人报道了1例COVID-19患者死亡后的病理学结果，发现死者脑白质出现弥漫性肿胀以及出血性病变，周围伴有轴突损伤以及巨噬细胞浸润[22]。COVID-19患者在磁共振上可表现为脑血管疾病[23]、可逆性脑病综合征、非特异性脑白质改变[24]等脑组织损伤的相关征象[25]。COVID-19患者出现的急性脑出血[26]和急性脑梗死[27-29]，这可能与患者局部脑血管内的血栓有关。Franceschi等人[30]发现COVID-19患者可表现为局部脑区局灶性血管性水肿，随诊发现这种改变可以随着病情缓解而减轻甚至消失，这符合可逆性脑病综合征的表现。COVID-19患者存在的脑白质异常信号[24]，可能由于SARS-CoV-2侵犯了血脑屏障进而累及局部脑白质有关。Dixon等人研究显示COVID-19患者局部脑区可出现不断进展的脑组织肿胀伴局部CT高密度、磁共振T2WI信号异常增高、弥散受限和外周强化的影像表现，与急性出血坏死性脑病的影像表现相似[31]。Moriguchi等人发现COVID-19患者颅脑磁共振显示右侧侧脑室周围白质弥散受限、右侧颞中叶和海马体的异常信号伴轻度海马体萎缩[32]以及脑干和上颈髓的异常信号[33]，提示患者可能存在脑炎相关的脑损伤。

4 消化系统

COVID-19患者主要的消化道症状包括腹痛、腹泻、恶心和呕吐等[34]。现已有研究证实部分COVID-19患者可以从唾液或粪便中检测到SARS-CoV-2-RNA，部分患者感染初期可仅表现消化道症状，如果不加以重视，可能延误诊断。部分COVID-19患者可并发不同程度的肝脏损害，这种肝脏早期损害主要借助实验室指标进行诊断[35]，COVID-19患者存在的阑尾炎症样改变[36]、结肠炎和胰腺炎[37]，可能与SARS-CoV-2侵犯这些脏器上的ACE2受体参与的炎症性损伤过程有关。COVID-19患者增强CT检查可表现为肠系膜上动脉血栓形成处的充盈缺损和相应供血区域的肠管强化减弱的缺血征象[38-39]。有研究发现COVID-19患者存在肠壁异常和肠管积气等肠道改变以及胆汁淤积[40]、肝脾肿大和严重肝脂肪变性[41]和胆囊周围脂肪滞留[42]等非特异性表现，但现在不能确定这些非特异性改变与SARS-CoV-2是否相关。

5 泌尿系统

SARS-CoV-2感染合并急性肾损伤诊治专家共识指出ACE2可以在肾脏近端小管表达，COVID-19患者泌尿系统受累可以表现为急性肾脏、输尿管损伤和血栓性肾梗死。其中肾损伤的机制[43]可能包括SARS-CoV-2的直接侵犯、COVID-19患者机体异常的免疫应答损伤、缺血缺氧再灌注损伤以及抗病毒药物的损伤等。Braun等人的尸检研究发现多数合并有急性肾损伤的COVID-19患者肾脏中可以检测到SARS-CoV-2 RNA[44]。

综上所述，现已有多则报道证明COVID-19除了累及呼吸系统外，还能引起人体的其他系统发生不同程度的损伤。为了减轻这种损伤，我们除了采取针对COVID-19的各项预防措施，还要尽早对已确诊的COVID-19患者各系统受累情况进行评估，从而避免不良后果的发生，而影像学检查在这方面比较有优势，可以准确、及时地反映这种损伤，为患者临床病情评估和治疗提供有力依据，最大程度地减少脏器的进一步损伤。