以协同护理模式为导向的个性化护理对骨盆骨折病人术后自我效能及心理状态的影响

张小芳

骨盆骨折是一种严重外伤，车祸、高处坠落及严重挤压为主要致伤原因，半数以上骨盆骨折伴有合并症或多发伤，致死致残率极高[1]。临床主要表现为局部疼痛、活动困难、尿道周围瘀青等，并累及盆腔内脏导致局部神经功能受损，受创后病人均存在一定程度的心理应激反应[2]。临床上主要通过手术来修复骨盆生理结构，改善临床症状，促进骨盆功能恢复。但术后功能康复是序惯且连续的过程。据研究证实，高龄、心理状态、自我效能、自我管理能力及有效护理跟踪是影响病人疾病预后和生活质量的重要因素[3]。以往常规护理干预多以普适化为主，仅侧重于生理或心理的某一方面，内容形式单一且被动性强，部分病人因术后疾病认知不足与心理状态消极而影响治疗结局。协同护理属社会支持性干预理念，是以责任制概念为原则，激发病人康复积极性和主动性为目标，培养家属及病人参与健康护理的能力，鼓励其共同参与到疾病护理工作中的护理模式[4]。陈璐等[5]研究结果显示，对慢性心力衰竭病人应用基于协同护理模式能提高康复信心与依从性，提高其心理弹性与生活质量。为此，本研究将以协同护理模式为导向的个性化护理应用于骨盆骨折病人护理中，观察其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月—2021年9月我院收治的140例骨盆骨折病人为研究对象。纳入标准：经X线片等影像学检查确诊为骨盆骨折；具备正常认知沟通能力；行手术治疗者；对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：既往接受类似研究者；合并严重躯体疾病者；有手术禁忌证者；临床资料不全者；骨折前丧失负重及行走能力者；中途退出或参与其他研究者。采用随机数字表法将病人分为对照组和研究组各70例。对照组男39例，女31例；年龄22～78(47.84±6.92)岁；致伤原因：砸压伤25例，交通事故30例，高空坠落15例；文化程度：高中及以下18例，高中以上52例。研究组男38例，女32例；年龄23～79(47.87±6.93)岁；致伤原因：砸压伤24例，交通事故32例，高空坠落14例；文化程度：高中及以下20例，高中以上50例。两组基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，包括入院时采用口头形式对病人及家属进行知识宣教、完善围术期检查工作、常规心理疏导，术后由护士提供病人心理护理，鼓励病人尽早开展康复锻炼，利用健康手册为家属实施饮食、用药及功能锻炼等方面的指导，嘱咐其为病人提供术后全程化照护。出院后通过电话随访形式掌握其术后康复情况，提醒入院复查时间等内容。

1.2.2 研究组 在常规护理基础上实施以协同护理模式为导向的个性化护理，框架见图1。

图1 以协同护理模式为导向的个性化护理框架

1.2.2.1 成立协同护理小组 由具备丰富疾病治疗经验与临床护理经验的1名创伤骨科医生、1名康复师、1名护士长、2名护士共同成立协同护理小组。明确组内成员护理工作，其中医生负责病情评估及病人复诊等工作；康复师主导病人术后康复计划，根据病人术前活动水平、功能需求及其他并发疾病制定个性化阶段性的康复目标；护士长负责统筹协调各项护理工作，对护士进行专业培训及考核，内容包括盆骨骨折特点、临床表现、并发症预防及处理、协同护理的应用、发展和意义；方案实施流程与注意事项、资料收集方法、问卷使用方法等；护士负责方案实施及资料收集，培训结束后经临床知识与操作系统考核均为合格方可正式加入该小组。

1.2.2.2 明确个体需求 医护者结合奥马哈问题评估系统[6]对病人护理问题进行评估，明确其个性化需求，该体系从认知、行为状况三方面评分，≤3分则表明该问题存在。结果显示，病人术后主要应激源与心理问题的原因。生理：①对术后疼痛带来的刺激产生恐惧；②担心术后恢复慢，并发症发生率高；③对术后早期功能锻炼依从性低，担忧二次损伤导致手术失败。心理：①担忧术后恢复情况，害怕遗留残疾；②害怕出院后没有专业指导影响康复进程等。小组成员结合病人需求查阅相关资料数据库，制定涵盖术后早期、中期、晚期至居家协同护理方案。

1.2.2.3 术后早期阶段(1～3 d) ①生理：术后当日妥善固定各种导管，指导病人取正确体位并抬高患肢静卧休息；做好基础护理，取得病人与家属配合。术后1 d准确评估病人疼痛程度，采用多形式疼痛干预措施(转移注意力、穴位按摩、镇痛泵、静脉滴注镇痛药物或肌内注射辅助镇痛)。术后2 d对功能锻炼依从性低者通过举例告知坚持康复锻炼的重要性及意义，训练力度与方法，利用图片讲解方式为病人及家属普及不开展早期功能锻炼的危害。②心理：通过评估病人焦虑、抑郁程度，分析症结所在并制订针对性心理干预计划(人文关怀、转移注意力、正念冥想、家庭支持、疾病宣教)，嘱咐家属持续关注情绪变化。该阶段由医生与护士协同介入。

1.2.2.4 术后中期阶段(4～7 d) ①生理：在早期护理基础上根据病人病情与疼痛程度制定个性化康复手册[7-9](见表1)，内容包含康复阶段锻炼的注意事项(原则、要素)、康复锻炼形式与频率等。根据术后中期病人特点开展相应的康复锻炼，期间由家属全程协助与督促。②心理：邀请以往康复依从性较好病人分享该阶段康复经验与个人护理经验，共同探讨工作、生活、情感与康复等方面应对措施，以提高病人健康信念，内容包括讲述个人健康行为方式带来的益处；分享自己生活心得，普及康复锻炼重点与重要性；提出护理误区，解答病人疑问等。此阶段由康复师、护士、家属共同介入。

表1 骨盆骨折术后康复手册

1.2.2.5 术后晚期阶段(8～15 d) 在前期护理基础上根据病人康复情况与锻炼阶段，对病人及家属开展一次总结性考核，考核内容[10]见表2，各项结果>90分为合格，针对病人结果实施循环教育与指导。针对家属薄弱环节通过口头交流、健康手册等方式强化其康复意识与参与积极性，对其进行康复锻炼技能与行为培训，使其具备为病人提供良好心理与躯体支持的能力，为院外持续康复做好准备。该阶段由医生、护士共同介入。

表2 病人与家属考核内容

1.2.2.6 居家康复阶段(出院后) 出院当天发放《骨盆骨折术后日常生活注意事项手册》[11]，手册内容以图文并茂模块，强调术后与生活中注意的问题：骨盆功能保护、并发症识别与护理对策、饮食注意事项、正确生活行为、睡眠体位指导等。邀请病人及家属加入微信群，护士定期向群内推送康复相关知识，提醒家属督促病人进行康复锻炼，每日上传病人康复锻炼照片或视频至微信交流群打卡，达到医-护-患三方协同效应。每月通过电话形式完成跟踪随访，掌握康复情况、心理状况、疑难问题，针对共性问题提供专业性解答和再教育，为持续性增强病人健康信念与康复行为提供双向保障，共3个月。该阶段由护士、家属协同介入。

1.3 观察指标 ①采用自我效能量表(GSES)[12]对两组病人干预后自我效能水平进行评定，该量表包括角色功能、情绪控制、症状管理及护患沟通4个维度，共计33个条目，采取1～10分评分制，总分33～330分，得分越高表明自我效能感越高。②选用汉密顿抑郁量表(HAMD)与汉密顿焦虑量表(HAMA)[13]评定两组病人抑郁、焦虑情况，HAMD量表共有24个条目，总分78分，得分越高则表明抑郁程度和风险越高。HAMA量表共有14个条目，得分越高则表明心理状况越差。③统计并比较两组病人术后2周内并发症发生情况与干预3月后病人骨盆功能，评定康复效果。并发症包含压力性损伤、感染、下肢深静脉血栓(DVT)等；骨盆功能采用Majeed 评分系统[14]进行评估，包括疼痛、工作、坐位、站位(辅助行走、步行距离与步态)和性功能5个维度，总分100分，得分越高表明骨盆功能恢复越好。

2 结果

表3 两组病人自我效能评分比较 单位：分

表4 两组病人干预前后心理状态比较 单位：分

表5 两组病人干预前后Majeed评分比较 单位：分

表6 两组病人并发症发生情况比较

3 讨论

骨盆为连接脊柱和下肢的重要结构，具有支持体重、保护内脏器官、缓冲震动的作用，骨折后将伴有剧烈疼痛、下肢功能障碍等现象，严重者易引发神经与盆腔内脏损伤、腹腔后血肿等并发症，危及生命安全[15]。手术为改善病人疾病症状、修复骨盆功能的主要手段，但其作为应激性创伤事件，大部分病人围术期心理状态敏感，疾病不确定感上升、影响术前依从性及术后康复进程[16]。相关研究表明，明确病人术后核心护理问题，迅速对其健康问题及护理需求做出判断，实施有效且延续的护理服务，可正面影响病人术后心理情绪和自我效能，提高疾病预后与转归[17]。传统护理多以经验性护理与对症护理为主，并缺乏双向交流与沟通渠道，导致病人自我康复意识薄弱，综合康复质量低下。协同护理是以培养病人康复信心，帮助病人及家属处理各种健康问题为目标，将护士作为临床教育者、支持者、协调者，充分发挥家属在疾病护理中能动性作用，从而提高病人参与效能，改善其院内治疗效果及院外健康水平的护理模式[18]。屈婧等[19]研究结果显示，以协同护理为依据的护理模式可使临床医疗资源价值发挥的更充分，对骨折病人漫长护理工作中具有重要意义。

骨折事件具有突发性、复合性和不可预见性等特点，创伤后躯体疼痛、活动功能丧失及家庭经济负担均是病人主要心理应激源，也是影响术后康复效能与康复质量的重要因素。本研究结果显示，研究组病人干预后焦虑、抑郁评分低于对照组(P<0.05)，自我效能评分优于对照组(P<0.05)，此结果可能与该护理重视提升病人心理体验有关。本研究通过深入剖析病人心理特征，根据病人心理行为现状及时掌握病人健康需求，将心理学与医学医疗策略进行综合，通过多形式心理干预方案，帮助病人稳定心境，减轻其内心压力负荷，提高心理阈值，利于改善消极情感状况。通过榜样激励式教育可让病人避免护理误区，吸收正确、有帮助的经验信息，有利于病人克服心理障碍，缓解心理精神压力，增强心理弹性与术后适应能力，进而激发病人行为改变动机，提升其康复自我效能。

并发症发生率与骨盆功能恢复情况是判断术后病人治疗及康复质量的重要标准[20]。本研究结果显示，研究组病人并发症总发生率低于对照组，干预后骨盆功能评分高于对照组(P<0.05)。表明以协同护理模式为导向的个性化护理对促进病人康复效果是切实有效的，与郜继恩[21]研究结果一致。分析其原因：骨盆骨折术后功能康复是序惯且连续的过程，术后3个月的早期康复阶段病人生理/心理较为敏感，是接受正确康复知识和技能信息的关键时期。术后康复效果与功能恢复情况和损伤程度、救治技术、护理措施与康复环境密切相关，提供持续康复和护理在内的医疗模式，帮助病人掌握疾病知识与康复依从性，是提高病人康复效果与疾病预后的重要切入点。本研究从康复整体为出发点，以促进功能康复为原则，通过早期多模式疼痛护理为后续康复提供基础，此外通过制订符合病人各阶段的康复锻炼计划，改善术后患肢血液循环，逐渐增强病人肌肉力量，改善肌肉活动能力，降低肌肉萎缩、感染、压疮等多种并发症。康复锻炼期间由护士和家属共同参与指导和监督，充分调动家属参与积极性，帮助其掌握更多疾病知识与康复技能，发挥医、护、患三方的协同效应，保证康复训练持续性、正确性与有效性，提高整体康复效果。

综上所述，以协同护理模式为导向的个性化护理的应用通过强化病人及家属疾病认知，完善医护患间的沟通互动机制，能改善骨盆骨折术后病人心理状态，增强其自我效能，帮助其维持良好的功能锻炼意识和行为，有助于提高康复效果。