球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术治疗胃静脉曲张破裂出血患者疗效分析*

郭慧雯，张 峰，肖江强，张 玮，张 明，邹晓平，诸葛宇征

胃静脉曲张(gastric varices，GV)破裂出血是肝硬化门脉高压性出血的一种少见类型，但其出血风险最高，内镜下治疗不易控制，病死率高达45%[1-3]。大部分GV患者合并自发性门体分流，内镜下治疗也存在导致异位栓塞的可能[4]。由于对GV患者临床处理尚缺乏足够的循证医学证据，目前仍多参照食管静脉曲张破裂出血进行管理，从而导致许多患者治疗失败，预后较差。理论上，GV与食管静脉曲张的血流动力学机制截然不同，有效的治疗方法也存在区别。美国肝脏病学会指南建议[5]，经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)或球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)应当作为控制GV出血的一线手段。日本学者Kanagawa et al[6]于1991年首次报道采用BRTO技术治疗GV出血，目前仍是日本治疗GV患者的首选方法。但是，我国对于BRTO技术的开展和研究仍然较少。本研究采用BRTO技术治疗了GV出血患者，取得了一些疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年11月～2020年1月南京鼓楼医院消化内科住院的肝硬化并发GV患者13例，男性6例，女性7例；平均年龄为53.31±10.52岁。均经肝脏组织学活检或至少两种影像学检查诊断为肝硬化，病因包括乙型肝炎6例，丙型肝炎1例，原发性胆汁性胆管炎3例，病因不明3例。肝功能Child-Pugh A级5例，B级7例，C级1例；近期胃镜检查证实存在中重度GV，伴或不伴有食管静脉曲张，门静脉CTA检查证实存在自发性门体分流(胃肾分流或脾肾分流)。排除标准包括：(1)严重的门静脉血栓或门静脉海绵样变；(2)合并恶性肿瘤或严重的心肺肾等功能障碍。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者术前签署知情同意书。

1.2 BRTO操作方法 患者取平卧位，给予2%利多卡因局部浸润麻醉。采用Seldinger技术穿刺右侧股静脉，置入导丝至下腔静脉，进入左肾静脉，交换造影导管，造影确认左肾静脉回流通畅(图1a)。将导丝经左肾静脉插入胃肾分流道，交换造影导管至分流道，造影确认分流道显影(图1b)。交换球囊导管至胃肾分流道，经球囊内注入造影剂封堵分流道，经导管注入造影剂确认分流道被完全封堵(图1c)。根据分流道大小，注入泡沫硬化剂(即聚桂醇：碘造影剂：空气按1：1：1体积比例制成混悬液，图1d)。原位保留球囊导管。24 h后释放球囊，3～5 d后复查门静脉CT，评估栓塞效果。对于BRTO联合TIPS治疗的患者，术中先放置TIPS支架，栓塞胃冠状静脉，再行BRTO术。术中监测血压、血氧饱和度、呼吸、脉搏等生命体征。

图1 DSA下BRTO操作方法a：经左肾静脉造影，确认肾静脉回流通畅；b：经分流道造影，确认分流道显影；c：在球囊封堵后造影，确认封堵完全，造影剂滞留；d：经球囊导管注入泡沫硬化剂

1.3 术后处理与随访 术后，穿刺侧下肢制动和严格卧床休息24 h，心电监护。注意观察伤口渗血、疼痛、发热等并予以换药、止痛、退热等对症处理。术后复查门静脉CT。

1.4 统计学处理 应用SPSS 24.0软件进行数据分析。对不符合正态分布的计量资料以M(IQR)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料的比较采用精确校正的卡方检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 在13例患者中，胃镜检查发现4例为孤立性胃静脉曲张，9例合并食管静脉曲张(轻度5例，中重度4例)；术前，1例有II期肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)，4例有少量的腹腔积液，3例为中度腹腔积液。对9例单独行BRTO，4例行BRTO联合TIPS治疗(表1)。

表1 13例患者基线资料[M(IQR)]

2.2 手术情况 手术操作成功12例(92.3%)，在1例患者，由于术中导管无法进入胃肾分流道而终止。所有患者术中生命体征平稳，无急性腹腔内大出血、急性肺栓塞、心律失常等严重不良事件发生，少部分患者出现上腹部不适，经对症处理后缓解。在操作成功的12例患者，术后复查门静脉CT显示1例封堵失败，再次行BRTO封堵后成功，11例患者一次性封堵完全。

2.3 手术并发症情况 在BRTO术后，短期内未出现严重的致死性并发症，少数患者出现腹泻、腹痛、低热，予止泻、止痛、退热等对症处理，3 d后恢复。复查超声提示2例(16.7%)新发门静脉血栓形成，予低分子肝素抗凝治疗后复查提示门静脉血栓消失。

2.4 随访情况 随访1～14个月(中位时间为2月)，1例在BRTO术后1个月时经超声检查发现少量腹腔积液；全因死亡1例(7.7%)，系BRTO术后6个月死于原发性肝癌导致的肝功能衰竭；1例术前有II期HE患者，在BRTO术后神志转清，血氨由113μmol/L降至52μmol/L，随访2月临床症状未再复发；3例有中度腹腔积液患者，术后复查腹腔积液较术前无明显变化(表2)。

表2 随访情况

3 讨论

约20%肝硬化患者存在GV。目前，GV破裂出血可以通过药物、内镜、TIPS、手术和BRTO等技术治疗[4, 5]。有研究[7]比较了内镜下注射氰基丙烯酸和BRTO治疗GV破裂出血和高危GV患者的疗效，结果表明，BRTO对急性GV出血和高危GV患者的治疗效果与内镜下治疗效果相似，但BRTO治疗患者再出血率明显低于内镜下治疗(71.4%对15.4%)，可能是由于BRTO技术将硬化剂通过分流道直接注射到曲张的胃静脉，而流出的硬化剂被充气球囊阻塞，使其在曲张静脉中停留时间更长，而未被快速的静脉血流冲走，因此BRTO可使曲张静脉闭塞更完全。有数据表明，内镜下硬化剂治疗GV患者的有效率为57%，复发率为16%[1]。当药物和内镜治疗失败时，应考虑TIPS，但TIPS对于GV患者出血的有效率约为50%～63%，而TIPS术后并发症较多，且HE患者不宜施行TIPS[8-11]。在一项对1729例患者的回顾性研究中，Simon-Talero et al[12]发现自发性门体分流的存在可能导致预后变差，增加慢性HE发生的风险。肝功能不全也阻碍了外科手术的进行[13]。因此，对于GV出血患者，BRTO似乎是一个更合适的治疗选择。BRTO技术主要适用于存在胃肾分流的GV患者，对于难治性HE患者采用栓塞自发分流道后可使HE缓解或消除。在孤立性GV患者中有85%存在胃肾分流，可行BRTO治疗[14]。

本研究回顾性分析了13例患者的临床资料，技术应用成功率为92.3%。随访很短时间，未发生静脉曲张出血，门静脉血栓发生率为16.7%，新增腹腔积液1例。最近一项纳入5项随机对照试验和回顾性队列研究包括308例接受BRTO治疗的患者和127例接受TIPS治疗患者的荟萃分析[15]表明，BRTO和TIPS技术成功率相似(91.4%对89.7%，P=0.995)，即刻出血控制率相似(97.7%对89.7%，P=0.836)。然而，与TIPS相比，BRTO累积再出血率(10.6%对18.7%，P=0.027)较小，但更易加重腹腔积液(22.4%对4.3%，P=0.009)。在本研究中，所有患者术后随访期间均未出现食管胃静脉曲张破裂出血，3例中度腹腔积液患者腹部盆腔液性暗区最大前后径较术前变化无统计学意义，但是1例患者术前无腹腔积液，BRTO术后5天复查超声显示有轻度腹腔积液。因此，还需要纳入更多的患者证实BRTO对患者腹腔积液的影响。在一项纳入78例行BRTO治疗的患者的研究中报道了食管静脉曲张的1 a恶化率为27%，3 a恶化率为58%[16]。因此，对行BRTO治疗的患者，应通过内镜检查监测食管静脉曲张的发展。在43例胃底静脉瘤行BRTO治疗的患者，术后静脉瘤均减小或消失，术后约50%患者肝功能较术前有所改善[17]。目前，BRTO技术对门静脉血栓的影响报道尚少，采用BRTO联合导管溶栓治疗1例门静脉血栓患者取得了良好的效果，并在长期的随访中发现BRTO技术对门静脉血栓再通及维持门静脉稳定通畅是可行的[18]。我们发现2例患者术后新发门静脉血栓形成，以低分子肝素抗凝治疗后门静脉血栓消失，出院后分别随访1月和2月均未再次发现门静脉血栓，因此仍需要更大样本量、更长的随访时间来进一步证实目前的结果。

1例患者术前有II期HE，术后血氨下降，临床症状较前明显好转。如果HE对保守治疗或药物治疗反应差，BRTO则应作为HE的一线治疗方法[19]。然而，直到最近，关于BRTO治疗HE患者的例数仍较少，结果需要验证。对7例HE行BRTO治疗的患者，发现术后患者血氨水平显著下降，临床症状缓解[20]。另外，一些个案报道也显示BRTO可有效治疗HE，技术和临床成功率均接近100%[21，22]。有文献表明[19, 22]，BRTO通过清除分流可以有效地减少毒素或富含氨的门静脉血流分流，从而增加了有效的肝血流量，改善HE。

本研究存在一些局限性。这是一项单中心回顾性研究，样本量较少，随访时间较短，不可避免地存在样本误差。因此，需要更严谨的临床试验设计，更大的样本量，较长、较全面的随访来进一步证实目前的观察结果。

综上所述，BRTO是一项安全、有效的介入技术，可有效预防胃静脉曲张破裂出血，对因自发性门体分流导致的HE也有一定的疗效，值得进一步研究。